12_溃疡性大肠炎.docVIP

12 潰瘍性大腸炎　臨床調査個人票　　　　　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 前　　医 1.あり（医療施設名?担当医名?電話　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　2.なし 病 態 臨床経過　　　　1.初回発作 　2.再燃緩解 　3.慢性持続（1.初回 2.再燃）　4.急性電撃 　5.不明 入院回数　　　　合計（　　　）回 （現施設（　　　）回、他施設（　　　）回） 難 治 性　　　　1.あり（1. ６か月以上活動期 　　2.２回／年以上の再燃） 2.なし 病期?重症度 重症度（＊下記参照） （平成　　年　　月　　日） 1.軽症 2.中等症 3.重症 4.激症 5.不明　　　　（下記参照）＊ 病変の拡がり 最近の罹患部位 （平成　　年　　月　　日） 腸管合併症 潰瘍性大腸炎家系内発生 クローン病家系内発生 1.直腸 2.結腸（1.Ｓ状 2.下行 3.横行 4.上行）3.盲腸 4.回腸 5.不明 1.あり（ ） 2.なし 1.あり（続柄　　　　　　　　　　） 　2.なし 1.あり（続柄　　　　　　　　　　） 　 2.なし 内科的治療 現在の治療 （術後合併症に対する 治療を含む） 薬剤による副作用 ステロイド 1.あり 2.なし ＩＶＨ 1.あり 2.なし ５-ＡＳＡ製剤 1.あり 2.なし 免疫抑制剤 1.あり 2.なし その他（ ） 1.あり（症状又は所見：　　　　　　　　　　） 2.なし 外科的治療 手術理由手術日術式術後合併症 肉眼的及び組織学的所見出血 巨大結腸症　癌　 穿孔　 難治　 腸管外合併症（　　）　その他（　 　）１回目平成　　年　　月　　日（ 　　　　　　　　　　　　　）２回目平成　　年　　月　　日（　　　　　　　　　　　　　 ）.あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） .なし 糞便病原性微生物検出（平成 　年 　月 　日） 1.あり（微生物名　　　　　　　　　　　　　　　 ） 2.なし 潰瘍性大腸炎の臨床的重症度による分類　　　　　　　　　　　 　　　　 重 症 中等症 軽 症 ①排便回数 ６回以上 重症と 軽症の ４回以下 （）～（） 37.5℃以上37.5℃以上の発熱がない ⑤貧血 Ｈｂ10g/dl以下Ｈｂ10g/dl以下の貧血なし 30mm/h 以上正常 注）軽　症：上記の６項目を全て満たすもの 中等症：上記の軽症、重症の中間にあたるもの 重　症：①及び②の他に全身症状である③又は④のいずれかを満たし、かつ６項目のうち４項目を満たすもの 劇　症：重症の中でも特に症状が激しく重篤なものをいう。発症の経過により急性電撃型と再燃劇症型に分けられる。 劇症の診断基準は (1)重症基準を満たしている。 (2)15回／日以上の血性下痢が続いている。 (3)38.5℃以上の持続する高熱である。 (4)10,000/mm3以上の白血球増多がある。 (5)強い腹痛がある。  臨床症状及び所見 身　　 長 cm 体　　　重 　　　　　　　　　　　Kg 項 目 最近の所見 項 目 最近の所見 １ 主症状 平成 　年　 月 　日 ３ 注腸造影検査