5.神经所实验动物使用许可申请表.docVIP

实验动物使用许可申请表 (首次申请 以下由动物委员会填写 (实验方案修改 核准编号： ______________ 批准日期： ______________ (三年复评审 终止日期： ____________ 研究组长基本姓名 传真手Email: 申请日期： 课题相关资料 课题名称 中文 英文 《Guide for care and use of laboratory animals》8th Edition, 2010 ） 二、、 3、在( 是 ( 否 请说明理由其、 ( 由 ( 由如由室，其、……）..理由 实验分组 动物实验方案及使用动物数量的必要性（请尽可能依照统计分析方法） 是否进行手术？ ( 否( 是 （2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式 （3）请简述动物的术后照料 7、是否进行行为学实验？ ( 否( 是 8、动物是否需特殊饲喂或限制饮食/饮水 ( 否( 是( 否( 是 （2）请简述麻醉方法、剂量和给药方式 （3）请简述动物组织的取材的部位和方法 10、是否进行药物注射实验？ (否(是 疼痛等级（详见附件1） □轻微: 低程度的疼痛或几乎不造成动物的疼痛或窘迫。 □中等: 给予止痛剂 □严重: 无法解除疼痛，采取安乐死 说明引起疼痛的原因及处理方式（止痛药选择及给予方式参考附件2） 12、安死的方法以及方法( 否( 是 、(含生物、放射化性等) 。( 是 (物品及、、安全防措施)( 否使用有物指出使用物是否□ 是 □ 否物品、、安全防措施 三、声明 我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，实验中动物遭受无法减轻的剧痛和不适时，将按照附件3所述进行人工干预实施安乐死，随时接受动物委员会的监督与检查，如违反规定，自愿接受处罚。 四、应急处理预案 如果动物房出现了污染涉及到本研究组的动物，我愿积极配合神经所领导和动物管理委员会所作出的应急处理决定。包括动物配合抽检、动物饲养地点转移和污染动物淘汰等。 我保证以上所填写资料完全属实 研究组组长签名 填表日期 附件1 动物疼痛评估及实验处理 动物在实验过程中的疼痛评价与止痛措施： 适用动物种类 评估项目 疼痛程度 轻微 中等 严重 小鼠 体重 体重 体重减少原体重的10％以下 体重减少原体重的10～25％ 体重减少原体重的25％以上 外观 身体姿势 短暂弓背 间歇性弓背 持续性弓背 毛发竖起情形 部分毛发竖起 明显皮毛粗糙 明显皮毛粗糙，并伴随其他症状如弓背、迟钝反应及行为 临床症状 呼吸 正常 间歇性呼吸异常 持续性呼吸困难 流延 短暂的 间歇性弄湿下额皮毛 持续性弄湿下额附近的皮毛 震颤 短暂的 间歇性 持续性 痉挛 无 间歇性（每次10 min以下） 持续性（若每次超过10 min以上，则建议安乐死） 沉睡、卧倒 无 短暂的（1 h以下） 持续1 h以上（若每次超过3 h以上，则建议安乐死） 无刺激时一般行为 社会化行为 与群体有对等的互动 与群体互动较少 没有任何的互动行为 对刺激的反应 受刺激时行为反应 变化不大 受刺激时也压抑行为反应（如被人捉抓时） 对刺激或外部行为无任何反应 止痛措施 继续观察，至逐渐恢复正常 给予止痛剂 无法解除疼痛，采取安乐死 适用动物种类 评估项目 疼痛程度 轻微 中等 严重 大鼠 猴 树鼩 猫