不同入路治疗松果体细胞瘤的对比分析.docVIP

不同入路治疗松果体细胞瘤的对比分析 　　【摘要】 目的：通过对不同入路治疗松果体细胞瘤进行对比分析，确定各种手术入路的优劣势。方法：将60例松果体细胞瘤患者按照随机数字表法分成A（n=16）、B（n=18）、C（n=14）、D组（n=12），分别给予Poppen经枕小脑幕入路及额部侧脑室入路、侧脑室三角部入路、胼胝体后入路，瘤体在4 cm×4 cm×4 cm左右条件下进行对比分析。结果：A组预后明显优于其他入路，瘤体全切率高，术后反应小，脑积水发生率减低，功能恢复亦优于其他入路（P0.05）。结论：Poppen经枕小脑幕入路治疗松果体细胞瘤患者预后明显优于其他入路，值得临床推广应用。 　　【关键词】 松果体细胞瘤； 手术入路； 胼胝体 　　松果体区肿物主要以生殖细胞瘤或畸胎瘤为主，松果体细胞瘤较为少见，只占颅内肿瘤的2%，包括松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤。因其位置深，临近丘脑、大脑大静脉及大脑内静脉，第三脑室、中脑顶盖前区、中脑导水管、小脑引等重要组织及结构，手术难度较大，风险较高。随着纤维神经外科的发展，松果体区肿瘤的手术开展的也越来越多，成功率也越来越高。手术入路也较多，松果体细胞瘤的发病率较低，故临床真正的松果体细胞瘤很罕见的。年龄分布亦较广泛，松果体细胞瘤成人居多，松果体母细胞瘤多见于儿童，男女比例基本相同。现将不同手术入路治疗松果体细胞瘤的术式归纳总结，探讨其作用差异性，具体报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选取本院2002年3月-2013年5月经临床病理确诊为松果体细胞瘤的30例患者，其中男18例，女12例，男女比例为3：2；年龄8～75岁，平均（38.7±8.9）岁，60岁以上者21例，占70%；3例患者为复发患者，占10%；11例患者嗜酒，占36.7%；14例患者有吸烟史，占46.7%。符合以下条件：（1）松果体区占位，体积在4 cm×4 cm×4 cm大小，边界清楚，病史在3年以上；（2）青春期及儿童患者存在明显的性发育迟滞；（3）不伴有癫痫发作病史；（4）部分患者伴有意识障碍；（5）MRI表现在T1加权像呈等信号，也可呈低信号，而在T2加权像为高信号，矢状位扫描有助于了解肿瘤的生长方向以及中脑受压的程度，增强对比亦为均一强化表现[1]。（6）轻度脑积水；（7）研究病例均为术后2 d～2个月内。按照随机数字表法将所有患者分为A、B、C、D四组，四组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 　　1.2 手术方法 　　1.2.1 A组 A组患者给予Poppen经枕小脑幕入路，多采用侧俯卧位，手术侧在下，有利于术中充分利用肿瘤的重力作用，使肿瘤随着边界的切除而慢慢下垂，暴露充分。可视肿瘤的生长方向灵活运用右侧或左侧枕部马蹄形皮瓣，皮瓣需跨越横窦及矢状窦，但骨瓣需显露矢状窦和直窦的边缘，以便术中更好地保护矢状窦及横窦。当蹄形切开硬膜缓慢牵拉枕叶，当辨认出直窦时，在直窦旁1.5 cm处平行于直窦切开小脑幕。暴露肿瘤，此时术野内可见大脑大静脉及属支、大脑内静脉、胼胝体压部、大脑后动脉。根据肿瘤的生长方式，确定肿瘤的切除方式，对向后下生长的松果体细胞瘤选取肿瘤基底侧开颅，先处理肿瘤基底，可减少术中肿瘤出血，使肿瘤质地变软。如肿瘤较大，可切断下矢状窦部，并在直窦上方向后切开大脑镰和对侧小脑幕，处理对侧肿瘤。如肿瘤边界清楚，予以全切除，否则尽量切除。术中注意保护静脉并减少对枕叶的牵拉。造成术后脑肿胀及颅高压。如脑压高可穿刺侧脑室释放出部分脑脊液降压。术毕彻底止血，常规关闭颅腔。如遇到肿瘤出血较多，仅做部分切除。 　　1.2.2 B组 B组给予经额部侧脑室入路，根据手术前的MRI矢状位片，在中央沟上前上方5～7 cm之间，作冠状切口。手术区内侧骨缘暴露矢状窦。显露脑皮质，辨认中央前回功能区无误，保护大的血管，在中线旁作皮质造瘘，长约4 cm，分离脑白质，进入脑室额角后，用宽脑压板轻轻地牵开脑组织，辨认肿瘤，小心切除肿瘤。 　　1.2.3 C组 C组给予额叶皮质、侧脑室三角部入路打开颅骨后手术均在显微镜下操作，于颞中回附近缺少血管的脑沟进入到达侧脑室三角区。 　　1.2.4 D组 D组给予胼胝体后入路，高额瓣，内侧位于中线，头皮切口后界位于冠状缝后1～2 cm，皮瓣翻向前，冠状缝与矢状缝交界处钻第1个孔，向前5 cm中线处钻第2个孔，对应两孔旁开中线4～5 cm处钻第3、4个孔；内侧暴露矢状边缘，弧形剪开硬膜，翻向矢状窦侧，并用细线悬吊，显微镜前倾20°左右，用脑压板从纵裂牵开右侧半球，向双外耳道假想连线分离半球；首先找到双侧胼周动脉，中间乳白色稍发亮白的是胼胝体。 　　1.3 评估指标 观察比较四组术后的肿瘤全切率、意识障碍恢复情况、滑车神经损伤、大脑大静脉