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八达岭长城杯第三届北京国际自行车骑游大会 公路自行车男子团体赛报名表 省（市）： 队名： 队长： 序号 姓 名 年龄 证件名称 证件号码 联系电话 报名费 乘组委会车并托运 １ ５００元／队 50元/人/辆 如需乘坐、托运请打V ２ ３ 4 身份证复印件粘贴处 1 身份证复印件粘贴处 2 身份证复印件粘贴处 3 身份证复印件粘贴处 4 第三届北京国际自行车骑游大会 免责声明书 1、本人在报名时向组织方出示的相关证明，保证其真实合法有效，保证无任何隐瞒。 2、本人对自行车项目及其他相关情形的高风险性及可能带来的不利后果已有充分认识。 3、活动期间，本人服从组织者的活动安排，凡因个人私自行动而造成的一切后果，由本人完全承担责任。 4、活动期间，凡因个人隐瞒实际情况（病史、身体状况及其他状况）所造成的一切后果责任自负。 5、尊重当地民族宗教等风俗习惯，由于本人原因造成的与当地居民的纠纷、冲突等后果，一切自负。 6、本人（含本人的代表、继承人、受益人和亲属）同意承担由于参加本次活动而可能遭受或引起的任何损失、财产损坏、疾病、伤亡等（以下共同称为“损失”）的全部风险和责任。免除活动相关的所有个人和组织的责任，使其免受由于本人在活动期间所遭受的损失、财产损坏、受伤、疾病或死亡而主张的任何索赔。 7、本人授权主办方及指定媒体无偿使用本人的肖像、姓名、声音和其它个人资料用于活动的组织和推广。 本人已经阅读本免责声明书，并准确无误地知悉、理解本免责声明书的全部内容和含义，完全接受本免责声明书中的规定条文。 证件名称 ：____________________ 证件号码 ：____________________ 签 字 ：____________________ 联系方式 ：____________________ 签署日期 ：_____________________