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心房颤动导管消融治疗进展 　　摘 要 导管消融治疗心房颤动已取得长足的进步，该文主要介绍心房颤动导管消融适应证、消融术式、标测与影像学技术、消融能量的最新进展。 　　关键词 心房颤动 导管消融 进展 　　中图分类号：R541.7+5 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）16-0006-04 　　Progress in the treatment of atrial fibrillation by catheter ablation 　　XU Kai，LIU Xu 　　（Department of Cardiology，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030，China） 　　ABSTRACT Catheter ablation of atrial fibrillation has made great progress.This article mainly elucidates updates in the treatment of atrial fibrillation such as indication of catheter ablation，ablation strategies，mapping and imaging technique as well as the power source of ablation. 　　KEY WORDS atrial fibrillation；catheter ablation；progress 　　随着经导管射频消融治疗心房颤动（房颤）的成功率及有效率不断提高，导管射频消融已成为近年来治疗房颤的主要选择之一。2012年欧洲心脏病学会新公布的《心房颤动治疗指南》将射频消融在房颤治疗中的地位进一步提高，对于抗心律失常药物治疗无效或无法耐受、有明显症状的阵发性房颤导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到Ⅰ级[1]。现将目前房颤射频消融治疗现状和进展简述如下。 　　适应证 　　2012年HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管和外科消融专家共识：①抗心律失常药物治疗无效/不耐受且症状明显患者，其中阵发性房颤，推荐导管消融（Ⅰ类，A级）；持续性房颤，导管消融是合理的（Ⅱa类，B级）；长期持续性房颤，可考虑导管消融（Ⅱb类，B级）。②未经抗心律失常药物治疗，但症状明显患者，其中阵发性房颤，导管消融是合理的（Ⅱa类，B级）；持续性房颤，可考虑行导管消融（Ⅱb类，C级）；长期持续性房颤，可考虑行导管消融（Ⅱb类，C级）。专家共识重申了以肺静脉或肺静脉前庭作为消融靶点并实现肺静脉电隔离是大多数房颤消融术式的基础。对于非阵发性房颤而言，除环肺静脉消融外，绝大多数患者还需要同时行左心房基质改良。同时，提出导管消融术后房颤患者如有华法林抗凝治疗的适应证，仍应继续服药。值得关注的是，一项比较导管消融与药物治疗作为阵发性房颤起始治疗的研究发现，随访2年后，导管消融组成功率更高，复发患者房颤负荷显著低于药物治疗组[2]。此项研究探讨了导管消融作为房颤起始治疗的可能性，也是导管消融走向一线治疗的重要一步。尽管目前一些有经验的中心已将导管消融用于合并器质性心脏病或心力衰竭的房颤患者，但鉴于这类患者的导管消融成功率可能较低而并发症风险高，专家共识对合并心力衰竭房颤的导管消融采取了较为谨慎的态度。在实践中需要充分考虑以下方面：①医生的经验；②合适的患者选择；③慎重衡量药物治疗或消融治疗策略的风险获益比；④患者意愿等。 　　主要术式 　　节段性肺静脉电隔离 　　节段性肺静脉电隔离是2000年Haissaguerre等[3]最早提出的，研究发现肺静脉开口部的左心房-肺静脉的电连接是不连续的，存在节段性电突破，所以他们提出节段性消融电突破实现肺静脉的电隔离，消融终点为肺静脉电位逐步减慢直至消失，出现缓慢的肺静脉自发电位与房颤无关，或肺静脉电位激动频率无变化而心房恢复窦性心律，其近期复发率为44.0%，随访4个月成功率为73.0%。2006年Lim等[4]报道，采用节段性肺静脉隔离术对51例慢性房颤患者进行消融，经平均（1.7±0.9）次消融，随访（16.9±9.1）个月，维持窦性心律者仅占45.0%。单纯肺静脉电隔离的远期成功率低和需要多次消融是这种术式的主要局限性。 　　2.2 环肺静脉电隔离（CPVI） 　　环肺静脉电隔离是在环状标测电极导管指导下行环肺静脉线性消融达到肺静脉电隔离。根据所选用的标测系统的不同主要包括3种方法：①在心腔内超声（ICE）监测下，环形消融肺静脉前庭开口[5]。②在Carto或EnSite等三维标测系统指导下环形消融肺静脉前庭部。该方法消融线