危重患者营养支持.pptVIP

危重患者营养支持 一、危重症与营养支持 1、营养支持概念的发展 1、营养支持概念的发展 2、危重患者营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物, 维持组织器官结构与功能; 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱, 调节免疫功能, 增强机体抗病能力, 从而影响疾病的发展与转归。 3、危重患者营养支持时机选择原则 早 循环及内环境 不同疾病及发展阶段 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良, 需要给予营养支持。(C 级) 重症患者的营养支持应尽早开始。(B 级) 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。(E 级) 4、营养支持途径与选择原则 parenteral nutrition，PN enteral nutrition，EN EN：　　　80% PN ＋ EN ：10% PN ：　　　10% 只要胃肠道解剖与功能允许, 并能安全使用, 应积极采用EN 支持。(B 级) 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑PN , 或联合应用EN (PN + EN )。(C 级) 5、危重患者能量补充原则 全身感染： 1w：25 kcal·kg-1·d-1 2w：40 kcal·kg-1·d-1 创伤： 1w：30 kcal·kg-1·d-1 2w：50 kcal·kg-1·d-1 应激： 早期：20～25 kcal·kg-1·d-1 稳定：30～35 kcal·kg-1·d-1 5、危重患者能量补充原则 推荐意见：(C 级) 重症患者急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养”的原则(20～ 25 kcal·kg-1·d-1) ; 在应激与代谢状态稳定后, 能量供给量需要适当的增加(30～35 kcal·kg-1·d-1)。 二、肠外营养支持parenteral nutrition support 1、应用指征及禁忌证 应用指征： ①胃肠道功能障碍的重症患者; ②由于手术或解剖问题, 胃肠道禁止使用的重症患者; ③存在尚未控制的腹部情况 。 1、应用指征及禁忌证 禁忌证： ①早期复苏阶段, 低灌注或严重内环境失衡; ②严重肝功能衰竭, 肝性脑病; ③急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症; ④严重高血糖尚未控制。 1、应用指征及禁忌证 推荐意见: (D 级) 一旦患者胃肠道可以安全使用时, 则应逐渐向EN 或口服饮食过渡。 2、经肠外补充的主要营养素及其应用原则 碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 电解质 维生素 微量元素 碳水化合物 严重应激： 葡萄糖∶脂肪保持在60∶40～50∶50 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 推荐意见: (C 级) 葡萄糖是PN 中主要的碳水化合物来源, 一般占非蛋白质热量的50%～ 60% , 应根据糖代谢状态进行调整。 脂肪乳剂 脂肪乳剂的用量： NPC 的40%～50% 或1.0～1.5 g·kg-1·d-1 高龄及合并脂肪代谢障碍的患者脂肪乳剂补充量应减少 推荐意见: (B 级) 脂肪补充量一般为非蛋白质热量的40%～50%; 摄入量可达1.0～1.5 g·kg-1·d-1, 应根据血脂廓清能力进行调整, 脂肪乳剂应匀速缓慢输注。 氨基酸/蛋白质 需要量： 氨基酸/蛋白质≥1.2～1.5 g·kg-1·d-1 重症患者氮比：150～100 kcal∶1g 推荐意见: (B 级) 重症患者PN 时, 蛋白质供给量为1.2～1.5 g·kg-1·d-1, 相当于氮0.20～ 0.25 g·kg-1·d-1; 热量∶氮比150～ 100kcal∶1 g 维生素与微量元素 推荐意见: 维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS 患者, 应适当增加抗氧化维生素(C 级) 及硒的补充量。(B 级) 3、PN支持途径与选择原则 中心静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉 外周中心静脉导管(peripherally inserted central venouscatheter, PICC) 外周静脉 推荐意见: (B 级) 经中心静脉实施PN 首选锁骨下静脉置管途径。 三、肠内营养支持enteral nutrition support 1、应用指征 胃肠道功能存在(或部分存在) , 但不能经口正常摄食的重症患者, 应优先考虑给予EN PN 能增加感染并发证, EN 无论是在支持效果、费用、安全性还是可行性上都要明显优于PN。 推荐意见:(B 级) 重症患者在条件允许时应尽早开始EN。 2、禁忌证 肠梗阻 严重腹胀、腹泻 严重腹腔感染 小肠长度过短 3、EN 的途径选择与营养管的放置 EN途径 3、EN 的途径选择与营养管的放置 推荐意见:(B 级) 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者, 宜选择经空肠营养。