首都医科大学附属北京朝阳医院护理部游兆媛.pptVIP

发生压疮主要原因柏拉图分析 案例分析 事件回顾 患者老年男性，老年痴呆病史 3 年，神志清楚，遵医嘱给予双上肢及左下肢保护性约束，右侧股静脉留置中心静脉管。2015 年 2 月 26 日晨 6 点， 护士为给患者测量血压， 将右上肢保护性约束解除，解除后发现患者心电监测电极翘起及右侧股静脉置管处辅料有少量渗血，欲先更换电极片及穿刺处敷料，再次告知家属勿让患者抓挠贴膜处，嘱患者家属看护，即返回治疗室取需更换的敷料及电极片（注：此时患者右上肢未约束）。当护士再次返回病房时，患者已自行将股静脉置管拔除，伤口有少量渗血，脱出的导管完整，立即给予患者伤口应用无菌敷料加压包扎，通知医生， 案例分析 原因分析 1.患者老年痴呆病史 3 年，不能配合治疗。2. 陪护家属更换频繁，对管路脱出风险认知程度不同，护士宣教不及时。3. 护士过分依赖家属。4. 护士对管路脱出的高危因素不明确。5. 护士对解除约束的风险预估不足，工作安排缺乏条理性6. 科室培训不到位。 案例分析 整改措施 1. 召开护理质量与安全分析会， 通过根本原因分析法绘制鱼骨图， 找出根本原因， 提出整改措施。2. 加强对高危患者所有看护家属的宣教， 并有效果评价3. 对脱管高危患者做到班班床旁交接班， 明确脱管的高危因素。4. 对脱管高风险、使用约束的患者，在进行护理工作需要解除约束时，应先充分评