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外科病人营养支持  内蒙古医学院附属医院普通外科 王茂春 前言 机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证。外科领域不少危重病症都存在不同程度的营养不良。在对机体代谢有足够认识的基础上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理，副反应小的营养制剂的相继生产及应用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果。挽救了许多危重病人的生命。目前，临床营养支持治疗成了当代常规医疗手段。 人体的基本营养代谢 一、蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸(essential amino acids,EAA) 非必需氨基酸(nonessential amino acids,NEAA) 谷氨酰胺(glutamine,Gln) 精氨酸 支链氨基酸 (branched-chain amino acids,BCAA)—亮，异亮，颉氨酸 人体的基本营养代谢 一、蛋白质及氨基酸代谢 肌肉蛋白50g 每天合成蛋白质约250g 血浆蛋白20g 血红蛋白 8g 白细胞 20g 人体的基本营养代谢 二、能量储备及需要 糖原 蛋白质 脂肪 人体的基本营养代谢 二、能量储备及需要 基础能量消耗(basal energy expenditure,BEE) 男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0H－6.8A 女性BEE(kcal)=655.1+9.56W+1.85H－ 4.68A Harris-Benedict公式 简易估计 104.6kJ(25kcal)/kg/d 人体的基本营养代谢 机体的热量和氮量需要 人体的基本营养代谢 三、营养状态的评定 人体测量－体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径 三甲基组氨酸测定－ （肌纤、肌球）蛋白质分解量 内脏蛋白测定 淋巴细胞计数 氮平衡试验 人体的基本营养代谢 内脏蛋白测定 血浆白蛋白 血清前白蛋白 血清转铁蛋白 血清视黄醇结合蛋白 纤维结合蛋白 饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿－减少活动、降低基础代谢率 内分泌及代谢变化 机体组成的改变 创伤、感染后的代谢变化 神经、内分泌的反应 机体代谢变化 肠外营养支持适应征 疗效显著的强适应征 胃肠道梗阻 胃肠道吸收功能障碍 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植 中、重症胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍 严重的分解代谢状态 有效的中适应征 大的手术创伤及复合性外伤 中度应激 肠瘘 肠道炎性疾病 需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良 入院后7~10天内不能建立充足的肠内营养 炎性粘连性肠梗阻 无肯定疗效的弱适应征 营养良好，处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于10天内可以恢复 肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间 禁忌征 无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者 心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者 胃肠道功能正常或可适应肠内营养者 一般情况好，只需短期肠外营养，预计需要的时间少于5天者 原发病需立即进行急诊手术者 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者 某些大脑切除或不具有人性者 肠外营养制剂 葡萄糖 主要能源物质 100g/24h有显著的节省蛋白质作用 优点：来源丰富、经济低廉、监测方便 缺点：对静脉壁刺激大、高血糖、脂肪沉积 肠外营养制剂 脂肪乳剂 重要能源物质 大豆油或红花油经磷脂乳化 10%溶液为等渗、含热量1kcal/ml、良好的理化性 LCT含人体的EFA、MCT代谢快，不依赖肉毒碱 肠外营养制剂 复方氨基酸 唯一氮源 平衡氨基酸含EAA 8种及NEAA 8～12种 特殊氨基酸专用于不同疾病 肠外营养制剂 电解质 钾、钠、氯、钙、镁、磷 全胃肠外营养液要求 每日供氮0.2～0.24g/kg，热量40～45kcal/kg 氮：热之比为1:150 ～200kcal 含有适量