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对凝血机制的新认识 普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa 与 抗IIa 活性 常用抗凝药物抗凝特性 普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性 不同抗凝药物抑制接触性血栓的能力 低分子肝素仅轻度延长ACT 达肝素对ACT地影响 抗凝血酶III只灭活游离状态的凝血因子 常用抗凝药物预防接触性血栓的能力 普通肝素：有较强的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强 低分子肝素：有较弱的抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力较弱 戊糖：无抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力极弱 水蛭素类：有较强抗IIa活性 抑制接触性血栓的能力很强 Permission needed. 体内的监控系统 目前所有抗凝药物都是利用这三个系统 肝素类药物和戊糖都通过ATIII起作用、还有直接Xa和IIa抑制剂。 加四个抗Xa活性时，不同药物抗IIa活性不同。 正常内皮细胞有强烈抑血作用 内皮损伤诱发血栓形成示意图 胶原 组织 因子 凝血酶IIa 血小板 激活 凝血酶原II ADP TXA2 凝血 瀑布 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板 聚集 Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428 35 X 109 典型血管的剪切率 血管类型 剪切率 (s-1) 静脉 20 -200 大动脉 300 - 800 小动脉 500 - 1,600 狭窄冠状动脉 800 - 10,000 动脉血栓形成 高流速、高度依赖血小板 动 脉 T M PGI2 预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗 静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低 静脉 T M PGI2 预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主 血栓的类型 动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 心腔内血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗 静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统 外源性凝血系统 对传统凝血模式的质疑 XIIa XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统 外源性凝血系统 凝血机制的新认识 XIIa 血小板 激活 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统 （接触性血栓途径） 外源性凝血系统 （自身血栓途径） 修订的凝血模式 XIIa 血小板 激活 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa 内源性凝血系统 （接触性血栓途径） 外源性凝血系统 （自身血栓途径） 肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制 XIIa 抗凝血酶III 普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素 平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性 戊糖 平均分子量1728 只有抗Xa活性 XIa IXa VIIa - III IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白 Xa VIIIa Va 内源性凝血系统 （接触性血栓途径） 外源性凝血系统 （自身血栓途径） ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力 XIIa ACT：白陶土+全血 APTT:白陶土+血浆 只具有抗IIa活性的水蛭素可明显延长ACT 只具有抗Xa活性的戊糖不延长ACT 同时具有抗Xa与IIa活性的肝素可明显延长ACT ACT的延长与肝素类药物的抗IIa活性相关 依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓 依诺肝素 共8例：6例在末次使用依诺肝素6小时内且未使用UFH的情况下发生 发生率为 6/1431=0.42% 在使用了研究用UFH的依诺肝素组患者中有1例 1例的PCI时间未确定 磺达肝癸钠 共29例 (磺达肝癸钠组未常规使用UFH) 发生率为 29/3135=0.9% 当PCI术前使用开标UFH (平均5000 U )时 ，仅有1 例 导管相关性血栓的报告 肝素类药物抗IIa活性差异 100：40 5000 Dalteparin：达肝素 100：0 1728 Fondparinux：磺达肝睽钠 100：25 3200