伤口护理.docVIP

傷口護理 壹、「傷口」的廣泛定義: 身體組織結構或器官，遭受到破壞。 貳、「皮膚傷口」的定義: 完整的皮膚因受不同傷害性的打擊，致使皮膚組織受損。 參、傷口的分類: (以癒合的時間長短分 1.急性傷口:可自行癒合的傷口。短期內可癒合的。 例如:受傷、外科手術 2.慢性傷口:需常時間治療慢慢才能癒合的，花費時間/金錢﹔且可能有其他合併症使癒合更困難。例如: (1)褥瘡 (2)下肢潰瘍:通常與感染或血液循環不良有關 (3)開放傷口 (4)其他 (以受傷原因分 1.受物理傷害 2.電擊/觸電性的傷口 3.電療引起的傷口 4.化學物品引起的 5.溫度引起的傷口 6.動/靜脈血管機能 (以皮膚生理結構分 1.部份皮膚損失的傷口:皮膚破損至表皮或部份真皮，但未深及到皮下脂肪。 2.全部皮膚受損的傷口:皮膚表皮及真皮全部受損，並深入到皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨頭。 (以傷口內的顏色分 1.紅色的傷口(Red wound): -傷口有健康的紅色肉芽組織(有血流出現) 2.黃色的傷口(Yellow wound): -傷口有黃色腐肉或慎液 -傷口並有感染症狀 3.黑色的傷口(Black wound): -傷口有缺血性的黑色壞死組織 -傷口有乾的結痂 肆、傷口的癒合: (傷口癒合觀念的改變: 由「乾燥傷口」改為「濕潤的傷口」 (濕潤的傷口環境使上皮細胞增生加快、傷口癒合加速 (乾燥的傷口環境使上皮細胞需花時間向痂皮下的濕潤床游移，使得上皮細胞癒合的時間拉長。 伍、影響傷口癒合的因素 局部性因素: (微生物 -局部感染:傷口局部呈現紅、腫、熱、痛及惡臭的現象持續增加，傷口內的肉芽容易破碎、流血，顏色灰暗等現象。 -全身感染:發燒 -運用各種方式，傷口仍無癒合的現象 (外物、結痂和壞死組織: 外物侵辱入、結痂和壞死組織都是培養細菌的溫床﹔痂皮也會影響傷口的收縮過程 (局部傷口太乾燥 (局部傷口有過多滲液:(見表一) 表一 常見傷口滲液表 滲 液 顏 色 及 特 質 成 份 清水性 透明色且含有血清 血清，少有細胞存在 膿性液 黃、綠、黃綠混合或褐色黏稠狀，可能有惡臭味 白血球吞噬作用後的屍體、腐肉的細胞或微生物 漿性液 淺紅色的血液狀 紅血球 血水性 透明及淺紅色，血清及血液的混合 含有紅血球 膿血性 棕褐、黃綠或紅色等混雜的黏稠血性狀態，有異味。屬膿液性及漿液性的混合。 含有紅血球、白血球、腐肉細胞或微生物 (局部傷口過度水腫:會使組織受壓，致使血流受阻，養氣及營養物質不易被送至傷口組織 (傷口受到壓力，磨擦力何牽引力:會造成表面皮膚和深部血管及肌肉的受損 (局部血循不佳:通常血流不足的肉芽呈現淡粉色、或粉白相間，肉芽散落在傷口床 (無效的血纖維蛋白分解:會阻礙氧氣、營養的輸送及抑制細胞內廢物的排除 全身性因素 (血管機能不全 (營養狀況 (新陳代謝疾病 (老化 (免疫力降低 (類固醇藥物治療 (局部藥物使用(例如:優點、醋酸、雙氧水會傷害到肉芽組織並減低白血球的活性 ，所以儘量避免使用這些消毒劑來清潔傷口) (神經系統受損 (精神狀態因素 (血液凝固系統失調 伍、傷口癒合的護理過程:傷口護理會因病人年齡、病況變化、營養問題、經濟狀況、照顧能力，而有不同的護理方式。所以照護人員在評估病人的傷口護理方式時，不能只著重傷口護理，應整體性的幫個案做護理評估，給予完整性的護理計劃，如此病患才能得到完善照顧。 一、護理評估 1.傷口評估 1)傷口的原因(前面已經談過) 2)傷口特性: (傷口是否仍在流血﹖ (傷口的寬度、深度及涉及範圍﹖ (傷口是否有異物、結痂或壞死組織﹖ (傷口是否被感染﹖ 3)影響傷口癒合的系統性因素 4)影響傷口癒合的局部性因素 2.測量傷口:採公分制 1)測量傷口的大小:測量傷口表面的最寬及最長。 2)測量傷口深度: A.用無菌的棉籤直接深入傷口的最深處。 B.將食指與拇指放在棉籤的上方，與傷口表面同齊點。 C.拿開棉籤，用尺量棉籤頭到食拇指的長度，則是傷口的深度。 3)測量傷口的邊緣:可以直接放在傷口上面描繪傷口的圖形及真正的大小。例如:新式敷料