台北市九十三学年度学前学前特殊教育幼儿入幼稚园监定及安置实施计画.docVIP

臺北市99學年度公立幼稚園疑似身心障礙幼兒學期中鑑定實施計畫 壹、、、、、、、、、、、臺北市學年度幼兒學期中鑑定流程圖 臺北市99學年度公立幼稚園疑似特殊教育幼兒學期中鑑定申請表 行政區： 學校名稱： 國小附設幼稚園 申請日期： 年 月 日 學 生 基 本 資 料 幼兒姓名 身分證字號 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 實足年齡 歲 月 年組 □大□中□小 班別 □普 □特 戶籍地址 通訊地址 家長或 監護人 姓 名 與幼兒關係 聯絡電話 O： H： 手機： 檢附 資料 身心障礙 手冊(影本) □無 □有 障礙類別： （多障者註名障礙項目： ） 等級：□輕□中□重□極重 核發日期: 年 月 日 重新鑑定日期: 年 月 日 醫學診斷 評估資料(影本) □重大傷病證明（病名： ） □早療評估報告書(評估日期： 年 月 日/下次鑑定日期： 年 月 日 診斷結果： ) 評估醫院名稱 □醫（療）院所診斷證明書(診斷結果： ) 診斷醫院名稱 其他 □學期中鑑定轉介表 □臺北市學前兒童發展檢核表 □其它： 幼兒障礙或問題(已檢附醫學評估資料者免填) 障礙領域：□認知 □語言溝通 □動作發展 □生活自理 □社會情緒 問題敘述： 園方 洽詢 人員 資料 班 級 導 師 電話 （O） 班 級 導 師 電話 （O） 園 長 電話 （O） 其 他 電話 （O） 園方傳真電話 （以上電話請務必填寫） ＊本表僅供99學年度學期中鑑定申請用，如不敷使用請自行影印或請至47/web/sser/資源分享/表單 下載列印。 ＊未檢附相關證明文件者請於鑑定會議召開前完成補件，逾期未補件視同放棄鑑定。 ＊臺北市學前兒童發展檢核表請逕行至.tw/medicine/check.htm下載列印。 ＊學期中鑑定轉介表請至49/web/sser/資源分享/表單下載列印。 ※本申請表暨相關檢附書面資料，免備文逕送臺北市南區特教資源中心；聯絡人：輔導服務組-張佩琁組長 電話708；鮑繼蘭主任 電話706 ；聯絡箱：157 ；傳真 班級教師： 園長： 臺北市99學年度公立幼稚園疑似身心障礙幼兒學期中鑑定 家長同意書 本人同意子弟 接受臺北市99學年度 公立幼稚園疑似特殊教育幼兒學期中鑑定，如經臺北市學前特殊教 育幼兒鑑定及就學輔導會確認為特殊教育幼兒，同意接受特殊教育 通報系統建檔與相關特殊教育服務。 家長或監護人簽