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第十章医疗保险费用偿付与控制1
公共事业管理系 医疗保险费用偿付的原则与作用 定义：医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为主要付费方，对被保险人因病获得医疗服务后所发生的医疗费用，按照保险合同或法规条款规定的保险范围给予部分或全部经济补偿。 是一种经济补偿制度 是一种法律关系 医疗保险费用偿付的原则 量入为出 权利与义务对等 符号保险合同规范 有限偿付 医疗保险费用偿付的作用 实际医疗保险的目的 维持医疗保险基金的收支平衡 调节供需双方的行为 决定医疗保险的政策走向 合理控制医疗保险费用，促进医疗卫生资源的合理配置和利用 医疗保险费用偿付体制 集中统一偿付模式 联邦政府作为单一偿付人 省政府作为单一偿付人 地方政府作为单一偿付人 比较集中的准统一偿付模式 分散独立的偿付模式 医疗保险费用偿付分类方法 按支付水平分类 按支付对象分类 按支付内容分类 对医生的支付 对门诊医疗服务的支付 对住院医疗服务的支付 对其他服务的支付 医疗保险费用偿付分类方法（续） 按支付时间分类 预付制 总额预算制 按服务项目付费 按疾病诊断分类定额预付制（DRGS） 按人头付费 后付制 按支付主体分类 医疗服务需方偿付方法 起付线 按比例自付 封顶线 混合支付 医疗费用偿付方式对医疗需求行为的调节作用 职工医疗费用自付比例研究 医疗保险费用供方偿付方式 按服务项目付费 按病种费用偿付按服务人次付费 按住院床日付费 总额预算 按人头付费 国外医疗保险费用供方偿付方式的发展趋势 支付模式由分散独立向集中统一发展 支付体制由分离式向结合式发展 支付标准由全额支付向部分支付发展 支付方式由后付制向预付制发展 我国医疗保险费用供方偿付方式改革的必要性 单一的按服务项目付费 医院补偿机制的不健全 资源配置不足与浪费并存 保险对象和非保险对象并存 行政干预能力强 我国费用偿付方式的探讨 逐步推行总额预付制 试行混合偿付方法 设置总量控制指标 以项目付费为基础 病种付费和床日付费相结合 医疗保险市场的特点 契约性 期限性 医疗保险市场存在的问题 逆选择 “道德危害”下的医疗保险需求 风险选择 三角互换关系 政府在医疗保险中的作用 设计和规范医疗保险市场 促进和协调医疗保险市场的发展 监督和控制医疗保险市场的运行 参与和弥补医疗市场的不足 * * 医疗保险费用偿付与控制 上海第二医科大学 公共事业管理系 *
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