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胰腺癌的外科治疗 胰腺癌治疗现状及术前处理 写在课前的话胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，被公认为癌中之王。而且其恶性程度高，早期诊断较为困难，预后极差，更为可怕的是其发病率呈增加趋势。因此了解并掌握胰腺癌治疗现状和手术处理方法显得极为重要。 一、胰腺癌的流行病学特性 （一）恶性程度高，早期诊断困难，预后差 胰腺癌恶性程度高，早期诊断困难，预后差。由于它的生物学特性表现，现在被公认为癌中之王，它是 21 世纪医学顽固的堡垒。早期诊断是十分困难的，一旦做出诊断 85% 都已经是中晚期的肿瘤。而且它进展快、转移早、预后差、误诊率比较高。 （二）发病率呈增加趋势 近二、三十年来，胰腺癌的发病率在国内外都有大幅度增长， 国外的资料显示 近 30 年来已上升 7 倍；在欧洲已为消化道肿瘤死因的第 3 位，美国因癌症死亡的病例中胰腺癌超过胃癌而居第四位。上海、天津等高发区在 20 年里增长了 4 倍，国内已成为肿瘤死因位次的 7～8 位。 思考：胰腺癌常发生于哪个部位？有哪些临床表现？ 二、胰腺癌的发病特点 （一） 发生部位 一般以胰头癌最多见，大约 50% 以上都是胰头癌 ，其次为胰腺体尾部，全胰癌较少见。 （二） 胰头癌的症状、体征不同于胰体、尾部癌 胰头癌可以引起右上腹痛，胰尾癌可以引起左上腹痛。胰体、尾癌早期没有黄疸。胰体尾部癌向腹膜后发展压迫脾血管，可以发生脾肿大和食道静脉曲张。胰体尾癌转移较胰头癌为早，容易出现腰背疼痛。 三、胰腺癌的生物学特性 （一）转移 局部浸润和淋巴结转移发生比较早，发生远处转移相对来讲比较少。 （二）胰腺内、外浸润转移特点 瘤细胞胰内浸润生长、胰管内飘浮种植形成多中心肿瘤。 另外它 直接浸润胆总管、门静脉和腹膜后组织，沿神经束扩散更早于淋巴结，癌细胞先在胰内神经蔓延，进而沿神经束膜扩散至胰外神经丛，因此早期腹膜后的软组织中即有残留胰腺癌细胞，成为术后复发的主要原因。 （三）淋巴结转移的特点 淋巴结转移得比较早， 2cm 直径者有 30% ～ 50% 发生淋巴结转移。 转移的方向， 胰头前上下组占 20% ～ 25% ，胰头后上下组占 30% ～ 40% ，肝门、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁占 60% 。 四、胰腺癌的手术治疗 （一）根治性切除手术 确诊胰腺癌的病例只有 15 ～ 30% 可行根治手术，其余的都无法进行根治手术。对于胰腺癌如此奇特的生物学特性来讲，无论何种手术都难以获得可靠的根治性切除，必须探索其他方法给予综合治疗， 这样才能取得比较满意的效果 。胰腺癌预后极差，对放、化疗均不敏感，所以目前有可能治愈的方法仍是根治性切除。 目前早期胰腺癌手术切除率为 90 ％以上， 5 年生存率可达 70 ％以上。进展期胰腺癌手术切除率为 10% ～ 30% ， 5 年生存率仅为 1% ～ 5% 。两者相比，疗效存在着巨大的反差，因此早期诊治是提高胰腺部癌疗效的关键。 （二）手术治疗方式 手术方式有标准的胰十二指肠切除术、根治性胰十二指肠切除术、扩大的胰十二指肠切除术、改良的胰十二指肠切除术、区域性切除术，以及全胰切除术。 思考：那么胰腺癌手术治疗的疗效怎么样呢？下面我们来简单的进行了一下回顾。 （三）手术疗效 手术造成的死亡率在 5% 以下，并发症的发生率大约是 25% 。 Janes RH 1996 年一共统计了 16942 例患者，五年生存率仅为 4% 。近年报道，生存率有所上升，可以到 15% ～ 25% 。 1. 切除率升高 目前胰腺癌的切除率升高，因为扩大了手术的适应 证后使不能切除的病例成为可切除病例。以前凡是碰到血管受浸润的胰头癌，我们就放弃了根治手术治疗。那么现在发现虽然有的病人门静脉或肠系膜上静脉受侵犯，但是我们可以切除受侵犯的血管进行重建或者血管移植。所以扩大了手术的切除率，把以前认为不能切除的病例成为可切除的病例。 同时影像技术的发展如螺旋 CT 、 MRI 、 EUS 等增加了术前可切除性的评估。术前腹腔镜检使不必要的剖腹探查率降低； 切除率 由 10% 升至 15% ～ 30% 。 2. 病死率下降 胰腺癌的手术疗效还表现在病死率的下降，由于围手术期处理水平的提高，同时手术做得多是重要的原因,超过 100 例的病组病死率都很低。有胰腺外科专业组的医院比无胰腺外科专业组的医院病死率低。 所以平均生存时间 比以前 有所增加。 （ ）是提高胰腺部癌疗效的关键 A. 选择正确的手术方法 B. 化疗 C. 早期诊治 D. 放疗 正确答案：C 解析：早期诊治是提高胰腺部癌疗效的关键。 五、胰腺癌根治术预后良好的因素分析 病理组织类型为高分化的腺癌，肿瘤居限并且分泌黏液，没有血管