胸腰段椎体肿瘤全椎体切除的原理和技术.docVIP

《神经外科聚焦》〉2004年 全椎体切除治疗胸腰段骨肿瘤的原理和技术 罗伯特，M.D 劳瑞森M.D（德克萨斯大学医学院，安德森肿瘤中心） 摘要和介绍 摘要 骨肿瘤的整块切除原则最初来源于骨肿瘤医生处理四肢骨干肿瘤。最近，脊柱外科医生也采用这些原则来处理脊柱的肿瘤。整块切除的目标就是要确立手术的边界，这个边界可以是边缘性的或者是广泛性的。在这篇文章中，脊柱骨肿瘤的外科处理原则被简要的复习，同时要叙述采用不同的手术入路切除这些肿瘤的技术细节。 介绍 20多年前，Enneking教授—这位矫形外科的骨肿瘤专家，提出了长骨肿瘤的切除原则。考虑到脊柱周围复杂的血管和内脏解剖，及缺乏可靠的器械重建复杂的脊柱稳定，切除原则在脊柱骨肿瘤的处理上没有得到很好的应用。最近，几个研究组已经将单椎体甚至连续的3个椎体整块切除的技术进行了改进。整块切除是一个要求很高的手术，它需要高素质、经过训练的手术团队，包括脊柱外科医生、普外科专家、以及麻醉科专家。这些整块技术是以普通肿瘤外科的原则为基础的，早期的报告表明，与瘤体内刮除相比，它提高了治疗效果。 术语 En bloc的意思是将肿瘤连同其周围的一层健康地组织一起切除。通过对尸体标本的组织学分析，在Boriani的分类系统中，将肿瘤的切除边界分为三种: 瘤体内（intralesional）、边缘性（marginal）、广泛性（wide）。Intralesional是指外科医生已经将瘤体切开；marginal意指医生沿假包膜切除肿瘤；wide是说将肿瘤连同其周围的一层正常组织一起切除。更清楚地讲，同边缘性切除和广泛性切除相比瘤体内切除只能提供疼痛缓解和神经减压这样的结果。在一些病例中，不管怎样，要切除脊柱肿瘤不可避免地要切开瘤体。然而，最近的报告显示整块切除时即使周围的组织受到了瘤细胞的污染，其临床效果也比单纯的瘤体内切除效果要好。所以，应尽可能的争取整块切除，即使在切除的时候在某些部分不得不进入瘤体内，例如为了将椎体从脊柱上游离下来，而不得不切开含有瘤组织的椎弓根。 适应症 脊柱肿瘤整块切除的适应症包括：原发的具有侵袭性的良性肿瘤，原发的恶性肿瘤，原发灶得到控制的孤立的转移瘤，对于转移瘤仍有争论。采用整块切除处理过的原发性脊柱肿瘤包括：脊索瘤（chordoma）、软骨肉瘤（chondrosarcoma）、骨肉瘤（osteosarcoma）骨巨细跑瘤（giant cell tumor）孤立性浆细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤、尤维氏肉瘤、骨母细胞瘤、血管内皮瘤。手术处理后复发的肿瘤也可以尝试进行整块的切除。连续三个椎体的肿瘤也被成功地进行了椎体切除。禁忌症包括远端转移、不能控制的全身系统疾病、肿瘤包绕了周围的内脏和血管而无法分离。 手术设计 要采用整块切除的方法切除椎体 ,椎弓必须至少在两处被切断.这样的切开是必要地，便于将椎体的两部分从硬膜囊上分开而对神经没有损伤，这种切开可以通过双侧的椎弓根 ，或者通过一侧的椎弓根和对侧的椎板，从而是后面的复合结构游离 。The Weinstein-Boriani-Biagini 作为脊柱肿瘤的分期方法在 1997年被提出来。这个分期系统简单而有标准，有助于整块椎体切除最佳手术方案的确定。简单的说，椎体被划分为 12个 放射状的区域，任何单发的脊柱肿瘤整块切除手术入路的选择就是以肿瘤所在的区域为基础。(Fig. 1) Figure 1. Schematic drawings showing the Weinstein-Boriani-Biagini system used for spine tumor staging. Upper: Ideal distribution of tumor in the VB for cutting of both pedicles and removal of the entire vertebra. Center: Ideal distribution of tumor in the posterior elements for cutting of both pedicles and removal of the posterior elements only in an en bloc fashion. Lower: Asymmetrical distribution of tumor in the VB and posterior elements that is amenable to en bloc removal via sagittal split osteotomy. Reprinted with permission from Boriani, et al.: Primary bone tumors of th