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胆道感染及胆石病 广州中医药大学第一附属医院肝胆外科 王 百 林 副教授 医学博士 主要内容 1.解剖生理 2.诊断检查方法 3.胆道感染的诊治 4.胆石病的诊治 概论 一.一般概况　　　 1.外科常见病，发病趋势，逐年增高，发病居外科急腹症第 二位。 2.胆道：胆囊、胆总管、肝总管和肝胆系统。 3.感染和结石：胆囊炎、胆管炎；结石：胆囊结石、肝内胆 管结石和肝外胆管结石 一.　解剖生理 1.胆道系统解剖 ⑴．胆囊：分底、体、颈、管。 ⑵．胆囊三角（calot triangle）:肝下缘、胆囊管与肝总管围成的三角形区域。前哨淋巴结，和胆囊动脉通过。 ⑶．肝胆管系统：左、右肝管（一级）、肝叶胆管（二级）、肝段胆管（三级）和肝外周区域胆管或次胆管。 ⑷.肝外胆管系统：肝总管、胆总管和壶腹部构成。 ⑸.肝外胆道的血管：胃十二指肠动脉的分支，胆囊动脉一般起自肝右动脉的分支。 胆道系统生理 １．胆汁：肝内形成，胆囊储存。 2.胆囊的功能：吸收、分泌和运动功能。 3.胆汁的排放：与肝脏的分泌压、胆囊收缩和胆总管末端的括约肌协调作用及十二指肠的运动有关。 诊断检查方法 1.实验室检查：血常规、肝功能、尿常规、出凝血时间和淀粉酶检查 2.十二指肠引流：经口腔或鼻导管注入33%硫酸镁后根据不同的时间引流胆汁进行检查。 3.X线检查： ⑴胆系平片：阴性结石（胆固醇），阳性结石（含钙量多）。 X线检查 ⑵口服胆囊造影或静脉胆道造影：口服碘番酸通过胆囊代谢。静脉注射泛影葡胺可显示胆道系统的形态。联合应用效果更好。 ⑶经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：或PTCD.在肝功能障碍或胆红素大于2MG时可采用。 ⑷经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。有并发胆道感染和胰腺炎的可能，可放置鼻胆管引流。 ⑸术中胆道造影：可了解胆道情况。 ⑹术中胆道镜：可了解术中情况。 其他检查 Ｂ超 诊断率95%以上 强回声光团+声影+移动性首选 CT、对实体肿瘤效果较好。 MRI、胆囊功能测定。胆道成像检查。 放射性核素显像：对功能性疾病效果好，对器质性疾病较差。 胆道感染 病因 1.梗阻因素：结石、寄生虫和炎症等。 2.感染因素：多种途径，但梗阻后细菌繁殖不易随胆汁排出。 3.血管因素：当患有严重的疾病引起胆囊局部血液循环障碍时，易引起胆囊穿孔。 4.结石因素：结石反复刺激胆囊粘膜引起损伤加上胆道梗阻。 多种因素相互作用。 病理 1.急性胆囊炎：单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎和穿孔。 2.慢性胆囊炎：多合并胆囊结石，胆囊积水，多失去胆囊功能，可急性发作或内外漏。 3.急性胆管炎：急性梗阻和化脓性胆管炎。 4.胆道系统感染与胆石病的病理过程见409页 临床表现 1.症状与体征 1.急性胆囊炎：疼痛、恶心呕吐、发烧 放射疼痛；右上腹压痛、反跳痛阳性，严重时腹膜炎体征。少数可有黄疸，个别可有肿大的胆囊，墨菲式征阳性。 2.慢性胆囊炎：70%以上有胆囊结石的病史，有反复发作的病史，有反复上腹部胀痛的病史，右上腹疼痛，胆囊区有压痛及右肩部放射痛。 3.急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)：梗阻和感染主要病因。临床表现主要表现为夏科三联征（CHARCOT）和雷诺五联征(REYNOLD)为主要表现. 诊断与鉴别诊断 　 诊断：反复发作的病史、典型的临床症状和体征及必要的辅助检查。 鉴别诊断 1.消化道穿孔 2.急性阑尾炎 3.急性胰腺炎 4.胆道蛔虫 非手术治疗 1.适应证：临床症状较轻的急性胆道感染，无明显腹膜刺激症状或休克表现者。 2.方法 ⑴.解痉止痛 ⑵.抗生素：联合足量 ⑶.其他治疗 手术治疗 1.胆囊造瘘术：危重病人。 2. 胆囊切除术：胆囊炎和结石的病人。 3.胆总管探查、T型管引流术：适用于结石和急性胆管炎的病人。 胆石病 胆石病与胆道感染密切相关，临床症状、体征因结石的部位和是否合并感染而不同。 胆石的分类和组成。 ⑴. 胆固醇结石：硬多为胆囊结石。 ⑵. 胆色素结石：棕黄色或绿色，质地脆，多位胆管结石。 ⑶.混合结石：多有胆色素、胆固醇和钙盐多种成分混合而成。 ⑷.其他：以碳酸钙和脂肪酸为主的结石。 病因 1.胆汁淤滞：解剖因素、胆汁因素是形成结 石的必要因素。 2.胆道感染：⑴.细菌改变胆汁成分⑵.损伤 引起狭窄，引起感染和梗阻 的恶性循环。 3.胆道异物： 蛔虫、异物食物残渣等。