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附件1 松江区综合救助申请表 镇（街道、开发区） 编号： 户 主 姓 名 性别 身份证 号码 户 籍 地 址 户籍地所属 居（村）委会 现 住 地 址 现住地所属 居（村）委会 家 庭 电 话 手机 家庭成员 姓名 称谓 身份证号码 工作（学习）单位或其他 月收入（元） 申请家 庭类别 低保□ 低收入□ 因病支出型贫困家庭□ 孤儿□ 重残无业人员□ 烈士子女□ 其他特殊困难家庭□ 救 助 类 型 医疗□ 教育□ 基本医疗保险状况 有□ 无□ 疾 病 类 型 大重病□ 其他（请注明）： 申请事由： 申请人： 年 月 日 注：申请人须提供以下材料：家庭成员身份证或户口本复印件；医疗费用须提供本市医保定点医疗机构出具的发票；填写家庭人员月收入和家庭财产的，须提交证明材料；“非本市户籍”人员还须提供《上海市居住证》和结婚证明；其他相关材料。 附件2 松江区综合救助医疗费用申报表 镇（街道、开发区） 村（居）委会 编号： 姓 名 性别 身份证 号码 疾 病 类 型 恶性肿瘤□ 慢性肾衰竭（尿毒症）□ 精神病□ 颅内肿痛手术□ 再生障碍性贫血□ □冠状动脉旁路手术□ 心脏瓣膜置换手术□ 急性和中晚期慢性重型肝炎 艾滋病□ 其它大重病□（请注明）: 医疗费用产生来 源 住院治疗□ 急诊观察室留院观察□ 家庭病床治疗□ 门诊大病治疗□[慢性肾衰竭（尿毒症）□ 精神病□ 恶性肿瘤□] 其它□ 申报 月份 年 月 医疗费用起止日期 年 月 至 年 月 医疗费用 总金额（元） 个人自费医疗 费用（元） 医保报销 金额（元） 个人自负医疗 费用（元） 医疗费用 凭证张数 个人自负 医疗费用 中已获得 报 销 （补 助） 总 额 项目名称 金额（元） 上海市城镇职工基本医疗保险综合减负 上海市总工会医疗互助保障计划 上海市新型农村合作医疗大病保险 上海市城乡居民大病保险 单位或社会帮困金额 医院帮困金额 商业医疗保障理赔 其 它 合 计 个人实际承担的医疗费用支出总额（元） 注：申报月份为申请之月；个人实际承担的医疗费用支出总额，是指在基本医保范围内，除账户支付外，另需自己支付部分；个人自负医疗费用报销(补助)总额，是指通过各种政策、途径获得的各类医疗报销、补贴的金额合计值；个人实际承担的医疗费用支出总额=个人自负医疗费用-已获得报销(补助)总额+个人自费医疗费用；计算商业医疗保险理赔时，须先扣除参加商业医疗保险缴纳的保费。 附件3 松江区综合救助审批表 镇（街道、开发区） 编号： 申请人 姓名 申请对 象类别 低保□ 低收入□ 因病支出型贫困家庭□ 孤儿□ 重残无业人员□ 烈士子女□ 其他特殊困难家庭□ 疾病 名称 医疗费起始日期 基本医疗保险状况 有□ 无□ 基本保险或补充保险情况 本次医疗费用总金额 元 本年累计医疗费用总金额 元 其中 医保统筹额 元 其中 医保统筹额 元 个人自负额 元 个人自负额 元 个人自费额 元 个人自费额 元 制度性互助保障额 元 制度性互助保障额 元 商业保险 元 商业保险 元 救助情况 本次市级医疗救助金额 元 本年累计市级 医疗救助金额 元 本次政府其他部门、 社会组织助学款 元 本年累计政府其他部门、 社会组织助学款 元 本次区综合救助金额 元 本年累计区综合救助金额 元 其中 自负医疗费用 救助金额 元 其中 自负医疗费用 救助金额 元 自费医疗费用 救助金额 元 自费医疗费用 救助金额 元 助学金额 元 助学金额 元 审批意见 符合沪松府[2014] 号文件规定，同意本次救助金额为： 元。 其中: 市承担 % 元， 区承担 % 元， 镇承担 % 元。 经办人：