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网络食品交易主体备案登记表 1.公司（）（） 2.ICP变化履历 （1） □网络食品交易第三方平台提供者备案（简称：A类备案） □通过自建网站交易的食品生产经营者备案（简称：B类备案） （2） □新办 □变更 □注销 □补办 3.法定代表人（） 姓 名 性 别 职 务 身份证号 办公电话 手 机 号 4.《营业执照》等主体资格证件主要信息 （1）（） （2） （3） （4） （5） （6） 年 月 日至 年 月 日 （7） 5.增值电信业务经营许可证（简称：ICP许可证）或者非经营性互联网信息服务备案号（简称：ICP备案号）主要信息 （1） （2） （3） （4） （5） （6）（） （7） （8） （9）IP （10） （11） □虚拟主机 □主机托管 □专线 □其它方式 （12） （13） （14）（） 年 月 日至 年 月 日 （15）（） 6．食品生产经营许可证（备案证）主要信息（B类备案者填写） （1） 编号 （2） 编号 （3） 描述 7.食品安全管理机构或者专职管理员 机构全称 机构负责人 或专职管理员 性别 职务 手机号 办公电话 电子邮箱 邮编 通信地址 8.申请人声明 以上所填报信息真实、合法、有效。 法定代表人（签名） 年 月 日 9.备案机关意见 □符合要求，给予备案。 □不符合要求，不予备案。理由为： （备案专用章） 经办人（签名）： 窗口负责人（签名）： 年 月 日 10.赋备案编号 桂网食备 号 日期 年 月 日 注：本表应一式两份填写，申请人和备案机关各存一份。 网络食品交易主体备案登记表（填写范本） 1.公司全称（） ×××公司 2.申请备案类型及随ICP变化履历 （1） □网络食品交易第三方平台提供者备案（简称：A类备案） ■通过自建网站交易的食品生产经营者备案（简称：B类备案） （2） ■新办 □变更 □注销 □补办 3.法定代表人（） 姓 名 张三 性 别 男 职 务 总经理 身份证号 123456789012345678 办公电话 （0771）1234567 手 机 号 12345678910 4.《营业执照》等主体资格证件主要信息 （1）（） 123456789012345678 （2） 广西×××公司 （3） 张三 （4） 广西南宁市××区××路××号 （5） 互联网信息服务、×××、××× （6） 2013年03月02日至2018年03月01 日 （7） 南宁市工商行政管理局 5.增值电信业务经营许可证（简称：ICP许可证）或者非经营性互联网信息服务备案号（简称：ICP备案号）主要信息 （1） 桂ICP许××××××××号 （2） 广西×××公司 （3） 张三 （4） 广西南宁市××区××路××号 （5） 信息服务业务（不含×××服务） （6） （服务项目） 广西、×××（因特网信息服务，包括网上商城；×××） （7） ××××××网 （8） ; ; ; （9）IP xxx.xxx.xxx.xxx（这里的x只能是阿拉伯数字） （10） ××××××公司（单位） （11） ■虚拟主机 □主机托管 □专线 □其它方式 （12） 广西南宁市××区××路××号××楼××号房 （13） （14） ××××年××月××日至××××年××月××日 （15） 广西壮族自治区通信管理局 6．食品生产经营许可证（备案证）主要信息（B类备案者填写） （1） 编号 SC12345678901234 （2） 编号 JY12345678901234 （3） 编号或具体描述 7.食品安全管理机构或者专职管理员 机构全称 广西×××公司网上商城运管部 机构负责人 或专职管理员 李四 性别 男 职务 部长 手机号 12345678901 办公电话 （0771）1234567 电子邮箱 123456@163.com 邮编 530028 通信地址 广西南宁市××区××路××号 8.申请人声明 以上所填报信息真实、合法、有效。 法定代表人（签名） 张三 2016年12月01日 9.备案机关