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附件 检测咨询个案登记表 咨询点编码*：□□□□□□□□□ 个人编码*：□□□□ 性别*：□男 □女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天） 婚姻状况：□未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 联系电话：____________________________ 求询者来源*（单选）： □主动求询 □高危人群外展服务 □转介求询（ □医院、 □计生机构、 □妇幼机构、 □其他机构 ） 主要求询原因*（单选）： □注射毒品史 □配偶/固定性伴阳性史 □商业异性性行为史 □非商业非固定异性性行为史 □男男性行为史 □献血浆梅毒血清抗体检测 填表日期：_______年____月____日 备注： *为必填项。 《检测咨询个案登记表》填表说明 咨询点编号：前六位为检测咨询点所在县（区）的国家统一行政区划代码，第七位为检测咨询点类别编号，具体如下： 咨询点设在疾病预防控制中心，数码1； 咨询点设在综合医院（包括中医院），数码2； 咨询点设在性病中心或皮防所，数码3； 咨询点设在妇幼保健机构（站），数码4； 咨询点设在计划生育服务（指导）站，数码5； 咨询点设在婚姻登记处或民政部门，数码6； 咨询点设在乡镇卫生院，数码7； 咨询点设在美沙酮门诊，数码8； 咨询点设在其它机构，数码9。 最后两位为该地区该类别检测咨询点的序号，从01开始计数，以后为02、03…。 咨询点编号也可按照《全国艾滋病检测咨询点名录》中的咨询点编号填写。 个人编码：由于检测前咨询是匿名服务，因而咨询员可以给求询者一个代码或编号，但这个代码和编号要与HIV筛查检测单的代码或编号保持一致。 性 别：在相应的性别前打√。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。 婚姻状况：求询者咨询时的婚姻状况。“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“已婚有配偶”是指办理了国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异、分居或丧偶状态；未办理国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活，视为“已婚有配偶”类别。“不详”是指求询者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定其婚姻状况。在表中相应内容前打√。 文化程度：在相应的文化程度前打√。文化程度是指求询者最高学历或相当学历。文盲：指不识字或识字很少。小学：指小学程度的毕业生、肄业生和在校学生，也包括没有上过小学，但能阅读通俗书报，能写便条。初中：指初中程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于初中程度的人。高中及中专：指高中及中专程度的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于高中程度的人。大专及以上：指大专程度或以上的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于大专及以上程度的人。 联系电话：填写求询者的联系方式。可以是求询者本人同意提供的个人、家庭、亲戚朋友或单位电话号码。 求询者来源：根据求询者是主动还是通过其他途径和方式使其前来求询的情况进行填写。 主要求询原因：由咨询员按检测前咨询结果，根据判断与艾滋病传播最相关的高危行为或危险因素填写。 注射毒品史：包括通过静脉或肌肉等注射毒品者，特别是有过共用注射器经历的，不包括口吸、鼻吸等不刺破皮肤、黏膜的吸毒方式。 配偶/固定性伴阳性史：指配偶/固定性伴已被确认为艾滋病病毒抗体阳性。 商业异性性行为史：指与非婚异性性伴（不包括配偶及固定的同居异性）发生商业性性接触的行为。 非商业非固定异性性行为史：指与非婚异性性伴（不包括配偶及固定的同居异性）存在偶然的一过性性接触的行为。 男男性行为史：指与男性间无保护的肛交或口交的行为。 献血（浆）史：指献过血/血浆的求询者。 输血/血制品史：指接受过血或血制品治疗。 母亲阳性史：指母亲已被确认为艾滋病病毒抗体阳性。 职业暴露史：指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。 手术史：指接受过包括口腔、内窥镜等侵入性操作的所有手术的求询者。 无高危行为史：指无事实可能感染HIV的高危行为，但主观怀疑可能感染，如曾与艾滋病病人共餐等。 配偶/固定性伴有高危行为：此处固定性伴包括同性和异性的固定性伴