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受理类别： 受理编号： 受理日期： 年 月 日 卫 生 许 可 证 申 请 书 申请单位 阳江市江城区XX宾馆 申请日期 20××年×月×日 中华人民共和国卫生部制 申 请 单 位 阳江市江城区XX宾馆 经济性质 个体 单 位 负 责 人 林XX 法人及法定代表 林XX 单 位 地 址 阳江市江城区漠江路X号 电话 139263XXXXX 职 工 人 数 3人 应体检人数 3人 固定资产（万元） 100 使用面积 1000㎡ 竣工验收认可书号 新办证请按竣工验收认可书填写 原卫生许可证号 请填旧许可证号,新申请领证则不填 申请许可项目：宾馆 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 页数 1 卫生许可证申请表 2 企业名称预先核准通知书或营业执照复印件 3 法定代表人身份证复印件 4 所有从业人员健康合格证明及卫生知识培训证明 5 负责人卫生知识培训证 6 卫生学评价报告 7 经营用房房产证或租赁合同 8 卫生许可证原件 9 卫生管理制度 10 卫生行政部门要求提供的其他材料 卫生设施： 请参照下页内容根据实际情况填写 （以上由申请单位填写） 受理意见： 经办人: 日期: 年 月 日 科室审核意见： 审核人： 日期： 年 月 日 卫生行政部门审批意见： 负责人签名： （单位） 公章 日期： 年 月 日 发证日期： 年 月 日 卫生许可证编号：粤卫 证[ ]第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备 注： 填写说明 本书由申请者填写后交指定卫生行政部门。 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请经营范围和种类。 呈报申请时，必须提交下列材料： 建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 基本卫生设施情况。安全性证明材料，检验设备及人员情况。 卫生行政部门要求申报的其它材料。 申请书一式一份。 卫生设施填写内容： A住宿场所: （包括宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村） 卫生设施: 布草房、布草车、洗涤消毒间、消毒柜、空调、风扇、抽风、仓库、有盖废弃物桶、更衣室、灭蝇器、灭鼠器、紫外线灯、禁烟标志等等。 B沐浴场所: （包括桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心） 卫生设施 : 布草房、布草车、洗涤消毒间、消毒柜、空调、风扇、抽风、仓库、有盖废弃物桶、更衣室、灭蝇器、灭鼠器、紫外线灯、浴室门口应设有禁止性病和传染性皮肤病患者就浴的明显标志、禁烟标志等等 C美容美发场所:（包括理发店、美容店（不含医疗美容）、 美甲店） 卫生设施: 空调、抽风、洗涤消毒间、布草柜、储物架（间）、头癣患者专用工具、一次性胡刷、消毒柜、灭蝇器、灭鼠器、紫外线灯、公共卫生间、禁烟标志等等。 D文化娱乐场所: （包括影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅（室）、咖啡馆、酒吧、 茶座）: 卫生设施： 空调、风扇、抽风、有盖废弃物桶、灭蝇器、灭鼠器、紫外线灯、禁烟标志、公共卫生间等等 E体育场所:（包括游泳场（馆）、健身室） 卫生设施: 空调、风扇、抽风、有盖废弃物桶、灭蝇器、布草间(柜)、储物架（间）、灭鼠器、紫外线灯、禁烟标志、公共卫生间、淋浴室、浸脚消毒池、更衣室等等。 F文化交流场所:（包括展览馆、博物馆、美术馆、图书馆） 卫生设施：空调、风扇、抽风、有盖废弃物桶、灭蝇器、储物架（间）、灭鼠器、紫外线灯、禁烟标志、公共卫生间等等。 G购物场所: （包括营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店） 卫生设施：空调、风扇、抽风、有盖废弃物桶、灭蝇器、储物架（间）、仓库、灭蝇器、灭鼠器、紫外线灯、禁烟标志、公共卫生间等等