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一般臨廠服務報告書 服務日期： 年 月 日 一、事業單位基本資料 事業單位名稱 事業單位地址 聯絡電話 工作人員 總人數： 人；平均年齡約 歲 小於25歲： 人， 25~40歲： 人 40-65歲： 人，大於65歲： 人 行政人員：男 人；女 人；現場操作人員：男 人；女 人 行業別 是否引用外勞(請打V) □ 否 □ 是(泰國 人；越南 人；其他： ) 上班方式 (請打V複選) □ 日班 □ 日夜輪班 □ 三班制 □ 其他： 主要產品及服務項目 特別危害 健康作業 □高溫作業 □噪音在85分貝以上之作業 □游離輻射作業 □異常氣壓作業 □粉塵作業 □四烷基鉛作業 □四氯乙烷作業 □四氯化碳作業 □二硫化碳作業 □三氯乙烯四氯乙烯作業 □二甲基甲醯胺作業 □正己烷作業 □氯乙烯作業 □聯苯胺及其鹽類等六種化學物質作業 □苯作業 □二異氰酸甲苯等三種化學物質作業 □石綿作業作業 □砷及其化合物作業 □鈹及其化合物 □鉛作業 □錳及其化合物作業 □黃磷作業 □巴拉刈作業 □工作場所有輪班、加班、工作績效要求高或需經常處理突發事件者 □職場員工多為中高齡、三高者 □無上述特別危害健康作業 健康檢查 (請打V複選) □ 體格檢查 □ 一般健康檢查： 醫院 □ 特殊作業健康檢查： 醫院，項目：□同上 / □其他 職業安全與 衛生計畫 (請打V複選) □ 一般作業人員訓練 □ 事故調查與處理 □ 特殊作業人員訓練種類：_________ □ 安全作業標準 □ 危險物及有害物通識計畫 □ 緊急應變訓練 □ 急救人員訓練 □ 承攬商管理計畫 □ 危險性機械、設備操作人員訓練 □ 體格檢查、健康檢查與管理 □ 作業環境測定 □ 消防計畫 □ 安全衛生工作守則 □ 安全稽核計畫 □ 安全績效管理評估 □ 自動檢查計畫 □ 製程安全管理評估 □ 認證通過， □ 其他_____________ 作業流程與產物（含使用物質或產生物質）、或提供之服務內容 事業單位相關人員訪談記錄 1.訪談對象 : 姓名 職稱 工作職掌 2.訪談內容 : 事業單位訪視所見描述 問題確立 □ 1.工作場所並未施行作業環境測定 □ 2.工作場所執行作業環境測定方式可能無法反映員工暴露狀況 □ 3.工作場所提供之危害控制設備不足或缺乏 □ 4.工作場所提供之整體/個人防護設備不足 □ 5.雇主與勞工對於工作環境危害認知不足 □ 6.事業單位現有的急救與緊急應變資源不足 □ 7.工作場所並未辦理一般/特殊作業勞工體格檢查 □ 8.事業單位對於員工體檢結果，無法自主執行健康管理 □ 9.事業單位存有選工、配工建議需求 □10.員工可能有職業病相關之臨床症狀 □11.事業單位需要協助辦理健康促進活動 □12.事業單位無法辨認健康檢查結果與作業之關連性 □13.事業單位無法判讀員工健康檢查資料 □14其他(如中高齡、婦女、輪班問題等) 說明： 二、本次臨廠職業健康服務紀錄 1.本次臨廠職業健康服務項目（請勾選服務內容） □ 1.勞工之健康教育、健康促進與衛生指導之策劃及實施。 □ 2.職業傷病及一般傷病之防治、健康諮詢與急救及緊急處置。 □ 3.勞工之預防接種及保健。 □ 4.勞工體格、健康檢查紀錄之分析、評估、管理與保存及健康管理。 □ 5.協助雇主選配勞工從事適當