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心脏性猝死的预防 二级预防 对已发生过心脏骤停的患者实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防 SCD二级预防的临床试验 CASH CIDS AVID CIDS Canadian Implantable Defibrillater Study 加拿大ICD研究 CIDS背景 1990-1998年 主要终点为总死亡率 比较ICD与胺碘酮治疗效果的多中心随机前瞻性研究 CIDS入选标准 VF/心脏骤停幸存者 持续性室速伴晕厥 持续性室速150 bpm，伴晕厥前兆或心绞痛，LVEF35% 不明原因的晕厥，EP可诱发持续性室速 CIDS入选情况 659位患者入选 - 328 ICD - 331 胺碘酮 CIDS结果 ICD与胺碘酮相比三年内有效降低总死亡率19.6% （p = 0.072） CASH Cardiac Arrest Study Hamburg 德国汉堡心脏骤停研究 CASH背景 1987-1998年 比较发生过VT和/或VF的幸存者，应用ICD与抗心律失常药物（美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮）治疗的效果 CASH入选情况 346位VT和/或VF幸存者入选 - 99 ICD - 92 胺碘酮 - 58 普罗帕酮 - 97 美托洛尔 CASH结果 普罗帕酮组因死亡率大大高于ICD组（29％与12％，Ｐ=0.012），故该组于1992年提前终止试验 平均随访两年，ICD组的总死亡率与抗心律失常药物（美托洛尔和胺碘酮）组相比，降低37％ ICD组猝死发生率亦明显低于药物组 AVID Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators 抗心律失常药物与ICD AVID背景 第一个大规模前瞻性随机试验比较抗心律失常药物与ICD对致命的室性心律失常患者的治疗效果 1993年6月1日 试验开始 1997年4月7日 提前终止 1016位患者入选 AVID入选标准 VF VT伴晕厥 VT不伴晕厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛，或接近晕厥 AVID结果 AVID结论 AVID意义 第一个大型前瞻性随机对照研究，针对严重室性心律失常患者，比较ICD和抗心律失常药物的效力 AVID指导委员会主席，美国印第安那大学医学院心血管科主任，著名的心脏病 学家Douglas Zipes教授指出： 这一研究结果对于致命性室性心律失常 患者的治疗明确了方向，对致命性室性 心律失常患者应将植入型心脏除颤器作 为首选治疗 ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议ICD-部分 May 2008 ICD 治疗建议 ICD 治疗建议 所有SCD一级预防病人植入ICD必须建立在最佳药物治疗基础之上，并良好的生活质量下预计生存时间在一年以上。 ICD 一类治疗建议 （二级预防） 非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定. 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤. 病例一 10年前有心梗史 心超检查：前侧壁运动减弱，EF 40% 心肌酶谱正常 病例二 病例二 6月前有心梗史 ECG和心导管检查与6月前相比无明显改变 血电解质在正常范围 心功能I 级 病例三 Echo，ECG及Holter检查均正常 心脏电生理检查诱发出持续性VT伴动脉血压下降 药物治疗无效 心功能 I 级 MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 多中心ICD临床试验 MADIT背景 心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验 1991-1996年 32个医学中心参加（30个在美国、2个在欧洲） 研究目的：比较心肌梗死后有恶性室性心律失常的高危患者预防性植入ICD和传统药物治疗对死亡率的影响 主要终点：总死亡率 MADIT入选标准 以往发生过有Q波的心肌梗死 非持续性室速发作史 EF 35% EP可诱发且药物治疗无效的VT 心功能I – III级（NYHA） 年龄25 – 80岁 最后一次心梗 3周 无CABG和PTCA的适应证 MADIT结果 MADIT结论 ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低54％ 在心肌梗塞后高危患者组，ICD作为预防性治疗与抗心律失常药物治疗相比，可显著降低总死亡率  MUSTT Multicenter UnSu