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产科出血的成分输血 怀化市第一人民医院血液科主任 郑国华 临床病例一 产妇，32岁，孕2产1。宫内妊娠39周+4前置胎盘。剖宫产，胎儿娩出出血1500ml，血压下降，昏迷。宫缩乏力。切子宫，术中出血5000ml。Hb由术前110g／L降至19g／L，血小板23×109／L。创面出血不止，血液不凝固，无尿，球结膜水肿，双瞳孔散大。5小时后死于失血性休克。术中输晶体液6000ml，胶体液1000ml，浓缩红细胞2u。 问题 该病人伤口渗血不止，血液不凝固，无尿，昏迷的原因？ 输液是否适当？ 该如何输血？ 应做那些必须的处置 及检查？ 产科出血的特点 产科急性大出血是指在围产期发生的显性或隐性的可能威胁生命的出血。 是孕产妇死亡的主要原因之一。 足月时胎盘血流700ml／分钟，5~10分钟可流尽产妇全部血液。 产科出血可能是不可预测的。 妊娠期的生理变化，产妇对失血的耐受性较强。 如何估计失血性休克的失血量 按脉率情况估计 按血压变化估计 失血性休克的分期 失血性休克的治疗原则 治疗原发病，尽快控制出血 扩容是关键。依据失血量、年龄、心肺功能，VCP等 正确体位，头、腿抬高30度 吸氧，保持气道通畅，气管插管，呼吸机 输血及血浆制品 对症支持治疗：纠酸，利尿、护心、护胃、用激素 升血压 临床输血的现状 成分输血虽成主流，但并未形成共识；； 对成分血特点、适应证和应用不熟悉； 输血量估算不准，对输血疗效缺乏评价； 输血风险意识不高，输血指征掌握不严； 拓展临床新业务与血源紧缺矛盾彰显。 更新陈旧观念 增强输血疗效 临床医生陈旧的输血观念包括： * 认为全血成分齐全 * 认为新鲜血比保存血好 * 急性失血失掉的是全血，输血理应输全血 * 认为输血能增强抵抗力，有营养作用，输血好处多，害处少，随意输血 更新全血比较“全”的旧观念 全血：将献血者的血液采入抗凝血袋中， 不作任何加工处理，即为全血。 字面上 全血似乎很“全”，含有各种血液成分 实际上 血液离体后，会发生一系列的变化，即 “保存损害”（storage lesion)，全血不全 各种血液成分保存条件相差甚远 全 血 --- 4C (2~6) 保存21-35天； 血小板---20-24C，震荡保存 1-5天； 白细胞---室温保存，不超过8小时； 凝血因子V、VIII--- -18C以下冰冻保存 同一条件下不可能有效保存所有成分 全血中有“几多”“几少” “几多”：引起不良反应 血浆多（引起循环超负荷）； 细胞碎片多； 乳酸、钾、钠、氨等代谢产物多； 枸橼酸多（可致低钙）； “几少”：达不到预期疗效 血小板少、 不稳定凝血因子少（V,VIII) 全血不良反应多，传播疾病多 不良反应： 免疫反应和非免疫反应 传播疾病： 血液成分携带病毒能力不同 白细胞、血浆、红细胞和血小板 全血的缺点： 1、全血不全：全血＝红细胞＋血浆 2、容量大，不利保存和运输 3、全血输注不良反应多 4、 传播疾病多 更新急性出血需要补充全血的旧观念 “失血输血，失全血补全血”的概念 曾长期被医生所遵循 “全血不全”的原因 抗凝保存液: 都是针对红细胞设计的， 只能有效保存红细胞。 不能保存白细胞、血小板、 凝血因子V、VIII 因此， “全血”不全， 输全血并不能达到理想疗效。 现代输血已进入成分输血新时代。 成分输血 优点：提高疗效、安全利于保存、节约血源 * 成分输血是衡量医疗水平的重要标志之一 * 是医院评级的一个指标。 * 应树立现代输血新观念，开展成分输血。 更新新鲜血比保存血好的旧观念 认为越新鲜的血越好，是一种认识偏差。 新鲜血的概念 新鲜血无明确定义， 缺乏公认的质量标准 新鲜血指较新鲜的库存血 输血目的不同，则新鲜血的含义也不同： 改善贫血、缺氧---保存期内任何一天的血均为新鲜血 补充粒细胞---- 8小时内的血为新鲜血 补充血小板----12小时内的血为新鲜血 补充凝血因子---6小时内的血为新鲜血 常用的血液成分 常用的血液成分 失血性休克输液输血原则 失血的后果：1、低血容量，2、失血性贫血 治疗： 第1步： 迅速补充血容量（组织灌注） 并补充细胞外液 第2步： 提高血液的携氧能力，应输红