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医疗保险付费方式与费用控制 万保根 一、概述 医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗保险改革成败与否的关键。 基金收入：怎么开源？ 基金支付：怎么节流？ 一、概述 基金收入的影响因素 全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在 影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助 工资和财政补助的增长受经济发展的影响 一、概述 医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制 基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下降期做好储备 而我国经济发展的增长率已经进入下降期 一、概述 一、概述 一、概述 居民医保：2012年度，全国基金结存总体增加，但同时存在部分统筹地区支大于收并存 当期基金支大于收涉及20个省份的109个统筹地区 其中县级77个，占 70.6%， 市级30个，占27.5%， 云南、西藏2个省份当期支大于收。 当期支大于收金额总计为10.3亿元。 基金累计结余赤字涉及5个省份的7个统筹地区 其中县级6个，市级1个。 累计结余赤字金额为0.34亿元。 一、概述：江西省 医保管理体制 城镇职工医疗保险：2011年出台市级统筹办法，初步建立市级统筹，市县建立调剂金制度，目前正在完善阶段。 城镇居民医疗保险：2009年出台市级统筹办法，基本建立市级统筹，除南昌市实现统收统支模式外，其他市县间建立调剂金制度。 一、概述 全省参保情况 截止2013年底，统筹层级有省本级、11个设区市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、电力有待打破封闭运行） 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职工医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城乡统筹105.63万人） 一、概述 全省待遇基金支出 2013年，全省基本医疗保险待遇支出95.16亿元，较2012年度增加17.46亿元，增长22.47%。 职工医保：征缴收入88.19亿元，比2012年度增加18.11亿元，增长25.87%；待遇支出75.32亿元，比2012年度增加支出13.82亿元，增长22.47%；九江市当期出险（超支3亿元），景德镇、萍乡、鹰潭、吉安部分县区当期出险。 一、概述 全省待遇基金支出 居民医保：征缴收入29.49亿元，比2012年度增加5.97亿元，增长25.69%；待遇支出19.84亿元，比2012年度增加支出3.64亿元，增长22.49%；整体情况良好。 下一步的应对方法 提高统筹层次：先建立省级调剂金，逐步省级统筹 加强医疗费用控制：付费方式、协议管理 二、 医疗保险费用影响因素及控制 1、影响医疗保险费用的因素 （1）、不可控因素 医疗需求的增加 人口数量的增加 人口老龄化 疾病谱的改变 居民保健意识的增强 医疗服务成本增加 医学科技水平的提高 药品的更新换代 物价的上涨 （2）、可控因素 服务行为（重点） 医疗保险覆盖面 医疗保险管理措施、管理模式和管理效率 医疗保险报销范围 医疗保险报销比例 医疗保险监督管理力度 2、医疗保险费用控制的机制与措施 （1）、控制机制： 医疗服务提供者支付机制 支付方式和支付时机 风险分担机制：供方、需方 费用责任约束机制：需方 医疗服务提供者竞争机制 供需双方激励机制 监督和控制机制 （2）医疗保险费用控制措施 从医疗服务提供者控制医疗保险费用 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健服务等。 医疗经费预算包干 资金预算限制 限制医院医疗服务成本，如：限制医院规模和数量、限制大型医用设备的购置和使用等 3、医疗保险费用控制的重点 医疗服务提供方 如德国医疗保险采取“点数”的方法进行按项目付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行为。 可控制因素 三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不合理收费） 三、医疗保险费用支付 1、医疗保险费用支付（medical payment） 社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和最基本的职能； 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。 重要性： 支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节； 是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。 2、社会医疗保险费用支付的作用 （一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担 （二）维护社会医疗保险基金的收支平衡 通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，有效的控制保险费用的流出量。 （三）调节医疗服务供需双方的行为 不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不同影响，产生不同的调节作用。 （四）调控卫生资源的配置和利用 如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从高层次医疗机构流向社区卫生服务机构 （