八十六年度补助申请书.docVIP

本欄由雲門填寫 收文編號 檔案編號 2013年 申 請 者： ___ 前 往 國 家： 旅 行 時 間： 申 請 項 目：（＊申請項目請僅勾選主要一項，其餘項目請列舉於本申請書之第四點歷年創作作品一覽表） 社會服務：□社區工作／公共服務 □農村重建／城鄉發展 □人道關懷 □技藝傳承 □文史工作 文 學：□小說 □散文 □詩 □其他文類 視覺藝術：□美術／平面＆綜合媒材藝術 □建築美學 □攝影 □錄像藝術(影片) 表演藝術：□音樂 □戲劇 □舞蹈 □傳統戲曲 □劇場藝術 □其他表演藝術 其 他：____________________________________________________________ 如何得知本計畫(可複選)： □雲門網站/電子報 □學校網站/BBS □報紙/新聞 □其他網站/部落格(名稱)___________　 □雜誌/刊物 □流浪者計畫相關書籍 □流浪者校園講座 □朋友介紹 □其他________________ (一) 申請者基本資料 本表請擇要填入，如各欄位不敷使用， 請依需要調整各欄篇幅，或另以A4紙張補充說明。 姓名 □男 □女 生日 西元 年 月 日 兩吋照片 (浮貼或圖檔列印) 身分證字號 傳真 電話(宅) 行動電話 電話(公) e-mail: 戶籍 地址 □□□ 連絡 地址 □□□ 學歷及 專業訓練 學校或機構名稱 主修 學位或證書 修業起迄年度(西元) 工作及 重要 經歷 現職：起迄期間、服務單位及職稱 經歷： 語文閱讀會話能力 英文 很好 □ 尚可 □ 不會 □ 其他 重要作品 、 展演或 發表紀錄 西元年度 作品名稱/展演或發表紀錄 得獎紀錄 西元 年度 獎項名稱 / 名次 旅 行 經 歷 旅行或居住的國家、城市、年度／自助旅行經歷 身分證影本（正面） 一、同意獲補助後，就補助案所提供之相關文件等資料，無償授權 貴營利為目的之公開發表與利用 三、本案申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實，如送件作品有涉及任何侵權之事宜，本人願負所有相關追訴責任。 　　 申請日期：2012年　　月　　日 （申請人簽名或蓋章） 本人若未獲選本計畫，同意雲門於獎助結果公布後一個月內，用以下方法處理申請書與附件： □授權雲門代為銷毀 □本人親至雲門領取退件 (連絡日起兩週內取件) □附上回郵信封及郵資，請雲門代為寄回 確認隨函附： □信封（正楷寫明郵遞區號、地址、收件人） □郵資 (請自行估計重量，並附上足額郵票) 　　　　　□普通（郵資_____元）或 　　　 　 □掛號（郵資_____元） 身分證影本（反面） (二) 旅行計畫表 本表欄位如不敷使用，請另以A4紙張補充說明。 旅行國家 (請確認旅行地點為亞洲國家，旅行地點以單一國家深度旅行為主，若超過兩個國家以上，請列出順序) 計畫時間 2012 年 月 日至2012年　　月　　　日 (旅行時間不得少於60天) 經費預估 生活費 新台幣 元 台灣←→________ 經濟艙來回機票 新台幣 元 旅行目的及計畫構想(一千字以內，敘述旅行動機、計畫內容、時間地點及進度、期望獲得的收穫、返國計畫) (三) 創作作品/工作經歷資料一覽表 請ˇ選所備附件並說明內容，依照數量自行加頁 □照片/幻燈片/圖片 張 (作品上編號須與本表相同，並請依年代依序列) 編號 作品名稱 尺寸 作品年代 材質 １ 2 3 4 5