学童高度近视防治计画家长同意书.doc-台北市学童高度近视防治网.docVIP

國小二年級學童高度近視防治計畫 簡介 親愛的家長： 您好!臺灣學童近視的比率遠高於歐美國家，研究發現年紀愈小罹患近視，日後發生高度近視（度數大於600度）的機會更大。高度近視患者易有視網膜病變、早發性白內障及青光眼等問題。 臺北市政府啟動「高度近視防治計畫」，補助臺北市102年升國小二年級之學童於7月至9月間持「護眼護照」到眼科合約醫療院所，接受醫師每半年一次免費(含掛號費)的「完整視力檢查」，總共6次。 若您同意 貴子弟參加本計畫，請填寫同意書、問卷及護眼護照內 貴子弟之基本資料及張貼照片，以利補助時身分辨認，並授權提供 貴子弟的檢查、治療、學籍 (班級、姓名、生日、身分證字號)等資料及您的聯絡電話，作為後續協助 貴子弟醫療介入與健康追蹤之用。本計畫之個人資料將採流水序號進入資料庫，以確保資料保密性。 視力檢查時使用散瞳劑後，受檢學童將會有4至6小時無法看清遠、近物及畏光現象，有少數學童可能 參加「高度近視防治計畫」同意書 學校： 國小 班級： 年 班 號 學生: □ 同意參加「高度近視防治計畫」 □ 不同意參加「高度近視防治計畫」 家長簽名:_________________________________ ____年____月____日 臺北市國小學童高度近視防治計畫問卷（請家長填） 您好！感謝您在百忙中抽空回答本問卷！本問卷是臺北市政府衛生局與教育局辦理「高度近視防治計畫」非常重要的一部分。透過您的協助，我們希望藉由分析學童的日常用眼習慣，以及家長對學童視力狀況的瞭解程度，進一步擬訂臺北市未來的學童視力保護政策。 　　本問卷所收集的資料僅供本計畫使用，絕不會針對您個別的資料做為其他用途，且將對所有資料採絕對保密措施，請您安心作答。在問卷作答中，倘若您對於詢問內容感到任何不妥，您可隨時停止作答並退出計畫，不需任何理由。 本問卷採雙面印刷，請注意填答不要遺漏任何題目。本計畫主持人為臺北市立聯合醫院蔡景耀主任，若你有任何問題，請洽1999轉1811或1817臺北市政府衛生局健康管理處兒童及青少年保健股陳幸宜股長。 您的合作與協助，將使本計畫更具價值，非常感謝您的幫忙！ 最後，敬祝 　　　　　　身體健康　事事如意 　  問卷編號________________ 請您於適合您情形的答案欄位「打勾」，如:小孩子今年念幾年級? □1.一年級，□2.二年級，□3.三年級，若答案為二年級，則為(2.二年級 壹、學童基本資料 1.姓名： 　　　　 2.性別：□1.男， □2.女 出生年月日： 年 月 日 3.家長聯絡(手機)電話(日)：_______________ ; (夜)________________ 4.過去病史: 早產(懷孕未滿 37 週生產): □1.沒有，□2.有，□3.不知道 氣喘: □1.沒有，□2.有 異位性皮膚炎: □1.沒有，□2.有 5.有沒有近視: □1.不知道，□2.沒有，□3.有， 若有，約近視幾度? □1.不到三百度□2.三百度 若有，有無戴眼鏡? □1.沒有，□2.有 6.有無正在接受治療(如:角膜塑型、配戴眼鏡…等)? □1.沒有， □2.有 7.有沒有斜視: □1.不知道，□2.沒有，□3.有 8.有沒有弱視: □1.不知道，□2.沒有，□3.有 9.最主要照顧者: □1.父母，□2.祖父母/外祖父母，□3.其他___ 10.填寫此問卷者: □1.父母，□2.祖父母/外祖父母，□3.其他___ 貳、父母基本資料 1.父母最高學歷: 父親 □1.不識字，□2.小學，□3.國中，□4.高中/職，□5.專科， □6.大學，□7.碩/博士，□8.不知道 母親 □1.不識字，□2.小學，□3.國中，□4.高中/職，□5.專科， □6.大學，□7.碩/博士，□8.不知道 2.父母職業(單選): 父親 □1.無，□2.軍警公教， □3.工，商， □6.農林漁牧 ，□7.家管___ 母親 □1.無，□2.軍警公教， □3.工，商， □6.農林漁牧 ，□7.家管___ 3.父母有沒有近視： 父親 □1.不知道，□2.沒有，□3.有 若有，近視度數為：□1.不到六百度，□2.六百度或六百度以上 母親 □1.不知道，□2.沒有，□3.有 若有