本契约於中华民国年月日经受照顾委托人携回审阅-家园护理之家.docVIP

家園護理之家 定型化契約(委託型) 契約審閱權 本契約於中華民國 年 月 日經受照顧委託人攜回審閱至中華民國 年 月 日(契約審閱期間至少7日，簽約後如有疑議可經甲乙雙方討論後修改之） 委 託 人簽章： 住民: 房號: 護理之家簽章：家園護理之家 負 責 人 : 邱 佩 瑜 立案字號: 中市衛護字第7417021112號 地 址: 台中市東區東門路165號 電 話: 04-2281-7088 申訴電話: 0919-220-770 電子信箱: familyhome88@ 台中市衛生局申訴專線: 04立契約書人 99.08.30修訂 護理之家：家園護理之家 （以下簡稱甲方） 委 託 人： （以下簡稱乙方） 住 民： (以下簡稱丙方） 茲為丙方長期照護事宜，經甲、乙雙方同意依本契約條款履行並簽立條款如下： 第 一 條(護理之家設置符合法定要件內容及服務對象) 甲方提供本機構坐落於台中市東區東門路165號，約四平方公尺之　 人房暨第十條所定之服務，供丙方進住使用，乙方則依第五條所定收費標準繳費。 甲方應確保建築物符合建築法及消防法有關公共安全之相關規定，其設備亦應合乎護理機構設置之標準。 甲方服務對象如下： 一、罹患慢性病須長期護理之病人。 二、出院後須繼續護理之病人。 第 二 條(契約生效日) 除另有約定外，本契約自簽訂之日起生效。 第 三 條（費用繳納） 乙方應繳納保證金及長期照護費，其數額及繳費方式如下： 一、保證金： 二、長期照護費： 人房:每月　 　元，乙方最遲應於丙方進住之日依當月進住日數繳納，並於嗣後每月　10日按月繳納。本款長期照護費，包括膳食費每月5000元、照顧費每月　 　元等，惟不含第六條所應自行負擔費用。 第 四 條（轉床換房處理） 丙方進住後得提出換房之要求，並由甲、乙雙方（或甲、乙、丙三方）協調後為之。 甲方因照顧之需要，得調整丙方之住房，惟應先徵得乙、丙方之同意。 丙方因前二項情形換房者，乙方應依換房後之標準繳費。 第 五 條（收費標準） 護理機構之收費應依照直轄市、縣（市）主管機關核定之收費標準（如附件一）收取，調整亦同。 第 六 條（自行負擔費用） 乙方應自行負擔丙方之下列費用： 一、個人日用品、營養品、紙尿褲、看護墊、醫療耗材等消耗品。 二、私用電話之裝機費及通話費。 三、其他因丙方個人原因所生之費用。 第 七 條 （保證金之補足） 保證金扣抵達二分之一時，甲方得定一個月以上之期限通知乙方補足。乙方逾期仍不補足者，甲方得終止契約。(免保證金者，不適用於本條文) 第 八 條（退還膳食費）　　 丙方因病就醫或其他正當理由而於機構外生活，經辦妥甲方所規定之手續且連續外住三日以上者，得按實際院外生活日數請求無息退還每日_167_元之膳食費。但甲、乙 雙方另有約定，較有利於丙方者，從其約定。 乙方應負擔丙方外送就醫或住院期間所需醫療、交通費用及僱請看護人員之費用。 第 九 條（契約終止） 丙方應於約定進住日或契約生效日起7日內進住。如無正當理由逾期仍未進住者，甲方得終止契約，並得將乙方已繳當月之長期照護費用依逾期日數按日扣除　　　元後無息退還。但最高不得逾當月已繳長期照護費用之百分之十。 乙方得隨時終止契約，甲方不得拒絕。乙方應依實際進住日數按日支付甲方每日 元。 甲方應乙、丙方之特殊請求而為進住之購置，因前二項契約終止所生之損害，得請求乙方賠償。 終止契約時，在尚未洽得依法或依契約應負照顧之人前，甲方仍應對丙方負照護義務。 第 十 條（應提供之服務） 甲方至少應提供生活服務、休閒服務、專業等服務，其服務細目數量等內容(如附件二)。 乙方於締約時，如有提供醫療資料記載醫囑事項，甲方應依照 醫囑事項辦理。 第十一條（約束準則） 　　丙方有下列行為之一，甲方經勸阻、疏導無法制止，且無其他 替代照顧措施者，甲方徵得乙方或丙方或丙方家屬同意，並經醫師診 斷或有臨床護理工作3年以上護理人員得參酌醫師既往診斷紀錄，得 於必要時經評估有約束之必要後，應依附件三之準則使用適當約束物 品：一、丙方有傷害自己或他人之行為。二、丙方常有跌倒或其他情 事，而有安全顧慮之虞。 第十二條（緊急突發事故處理流程） 甲方應訂定急、重傷病或其他緊急突發事故處理流程，並懸掛或張貼於明顯處所。 丙方發生前項傷病事故時，甲方負有依前項處理流程處