第十七章肾功能和氮代谢物测定.docVIP

第十四章 肾脏功能检验 第一节 概 述 一、肾脏的结构 皮质（外层） 肾小球 肾小管（近曲、远曲小管） 肾 髓质（内层） 肾小管（髓袢、集合管、乳头管） 肾由许多基本解剖和功能单位“肾单位”所构成，每个肾约含有100万个肾单位，每个肾单位由肾小球和肾小管组成。 肾小球是由入球小动脉分支为30～40条毛细血管丛组成的网状结构，它作为血液的过滤器。 肾小管是一支细长盘曲的微小管道，分为5段：近曲小管、髓袢、远曲小管、集合管、乳头管。 二、肾脏的功能 肾有三大功能，排泄、调节、内分泌功能。主要是排泄代谢废物，调节水盐代谢、酸碱平衡，通过泌尿来实现。 （一）尿液的生成 1.肾小球过滤功能 肾小球滤过膜能允许水和小分子物质自由通过，大分子物质（蛋白质）不能通过，经肾小球滤过的滤液称为原尿。原尿pH、渗透压、化学成分（除蛋白质外）与血浆基本相同。肾小球过滤作用主要决定于有效滤过压（ΔP），这是产生滤过作用的动力。 ΔP = 肾小球毛细血管血压－（血浆胶体渗透压＋囊内压） 2.肾小管重吸收功能 每天通过肾小球滤过产生的原尿约180L，最后只有1%左右（1.5L）形成终尿排出体外，而且终尿的成分与原尿大不相同，这说明肾小管能重吸收绝大部分水分和选择性地重吸收某些成分。 重吸收的方式有主动重吸收，是一种耗能的主动转运。如G、Na+、K+、AA等。被动重吸收，顺浓度差的扩散。如尿素。 重吸收的部位，主要是近曲小管，80%左右的H2O、Na+及正常情况下的G、AA、维生素及蛋白质的全部；其次远曲小管，19%的H2O、Na+以及部分Ca2+、P，它们受抗利尿素和醛固酮的调节，对维持内环境的相对恒定至关重要。 未能重吸收的物质形成终尿而排出体外。 （二）肾的调节作用 1.体液平衡的调节 主要通过ADH、醛固酮对肾远曲小管的作用。 2.酸碱平衡的调节 主要通过肾小管对HCO3－的重吸收以及对H+、NH3的分泌。 3.钙磷代谢的调节 1，25-（OH）2D3、PTH、CT对肾远曲小管的作用。 4.促红细胞生成作用 肾脏能分泌促红细胞生成素，促进骨髓造血干细胞向原始红细胞分化。 （三）肾的内分泌作用 肾脏作为一个内分泌器官，能分泌多种活性物质，肾素、前列腺素（PG）、促红素（Ep）、1，25-（OH）2D3等，它们在调节水盐代谢、血压、血流量、促进Hb的合成、调节钙磷代谢起有重要作用。 第二节 肾功能试验及肾单位功能检查 一、肾功能试验 肾脏的主要功能是排泄，当肾功能受损时，正常代谢终产物不能及时排出而导致它们在血液中浓度↑，因此，临床上常测定这些代谢终产物（如尿素、肌酐、尿酸）在血中的含量来了解和估计病人肾脏的功能，但肾功能有很大的储备，血中BUN、Cr水平↑时，往往提示肾脏已有50%甚至更多的实质细胞受损，不能达到早期诊断的目的。 （一）肾小球滤过功能试验 1.肾清除率 是指单位时间内（每min）有多少ml血浆中的某物质被肾清除而由尿排出。 C 清除率（ml/min），V 尿量（ml/min） U、P分别为尿、血中所测定的某物质浓度（mmol/L）。 作为清除率试验的物质有两类： 1）内源性物质 如内生肌酐和尿素，为体内原有成分，不须静脉注射，清除率试验技术简单。 2）外源性物质 如：菊糖、硫代硫酸钠、山梨醇、甘露醇等。它们不存在于正常人体内，一般由静脉注入，能被肾小球滤过，但不被肾小管分泌和重吸收，这类试验操作较繁琐。 按上述公式计算的清除率受个体高矮、胖瘦的影响较大，必须加以标准化，以标准体表面积1.73校正之。 A（m2）= 身高（cm）×0.0061＋ 体重（kg）×0.0128＋0.1529 2.肾小球滤过率（GFR） 利用某种物质能被肾小球滤过，但不能被肾小管分泌和重吸收的特性，计算出它的清除率来代表肾小球滤过率。常用的是菊糖（科研），内生肌酐（临床）。 （二）肾血浆流量测定 为了全面了解肾功能状态，必须测定肾血浆流量（RPF），因无论何种肾功能试验均需在肾血浆流量充足的前提下才能表示它们的意义，若肾血浆流量不足，可导致所有肾功能试验结果异常。 肾血浆流量一般用碘锐特或对氨基马尿酸（PAH）清除率来推算，因这些物质经注射进入体内，在流经肾脏时，仅少部分从肾小球滤过，大多数由肾小管分泌，且不被肾小管重吸收一次循环则大部分被肾清除。 （三）肾小管功能试验 肾小管的功能较多，除具有强大的重吸收功能外，还具有选择性分泌和排泄一些物质的功能。 1.肾小管最大分泌功能试验 如某些物质能通过肾小球滤过，则可通过清除率求出该物质的滤过量，同时该物质还可从肾小管中分泌，但不重吸收，则可通过尿中的排出量减去它的滤过量，计算出肾小管的分泌量。 肾小管分泌量 = UV － CP 作为肾小管分泌功能检查物