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护理文书书写问题解答 黄晓燕 卫生部病历书写规范要求： 简化 表格式 每天书写时间原则上不超过半小时 护士需要填写或书写的护理文书包括： 体温单 医嘱单 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》推荐的表格是护理记录单，而不是危重护理记录单。 适用范围： 病重（病危）患者 病情发生变化、需要监护的患者 非病危、病重患者的以下情况记录在哪？ 特殊主诉，特殊情况 特殊治疗，用药后的效果观察 手术病人回房时间，麻醉后的护理观察 医嘱要观察的项目 这些难道都不需要记录了吗？ 我们怎么办？ 为什么要记录？ 1、根据侵权责任法第二章、第六条规定： 推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。（责任） 2、 护理记录表达护士对患者因住院、医疗行为或自然病程中出现的高风险及其所采取的预防控制措施。（安全） 3、 没有了护理记录，护士的专业价值在哪？ （专业） 书写护理记录的原则：（8字原则） 简化 （法律）责任 安全 专业 书写时机？ 病人入院 上级查房 病情变化 观察评估后 执行措施后 特殊用药 发生不良事件 书写内容 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。 外科