事故调查空白表.doc

Part 1 Incident investigation report 第一部分 事故调查报告 Incident Location (e.g., area) 事故发生地（例如工作区域） MK物流门口 Contractor and/or Subcontractor： 承包商及分包商 中国江苏国际经济技术合作集团有限公司 Time (24hr) 时间(24小时) Day/mo/yr 日/月/年 2014年11月15日 Type of Incident/Accident事件/事故类型: Select only one category只可选一种 ( Near Miss 未遂事件 ( Injury* 伤亡 ( Work Related Illness 职业病 ( Property Damage 财产损失 √ ( Environment 环保事件 ( Public Health Incident 公共传染病疫情 ( Public Security 社会治安 (Other 其它 Personal Injury classification人身的伤害: (* Requires a Work Injury Report*需要工伤报告) A1 A2 A3 ( ( ( ( ( ( First Aid 现场急救 Medical Treatment 场外救治 Restricted Work 工作受限 Lost Time 损失工时 Disable 伤残 Fatal 死亡 　　　　　　 　　　　 Incident Description: (Give any relevant personnel, injury and treatment details)： 事故描述（需报告所有相关人员、伤亡和治疗细节） 土方车在物流门口，进门时撞坏大门 Describe Immediate Cause(s): 描述事故直接原因 车子司机未听从领车人指挥 Describe Corrective Actions Taken to Prevent Incident Recurrence: 描述改正行动，防止类似事故再次发生 车辆进出限制时速5公里每小时内 车辆服从领车人指挥 驾驶员提高警惕，谨慎驾驶 Assessment of Incident Potential Matrix Classification: See table below 事件潜在损失分类估计：参考如下表格 Potential RAM 潜在风险评估(A-E)+(1-5)=L / M / H People人员损失 Assets财产损失 Environment环境损失 Reputation公司名誉损失 *A1 Least / E5 Most 最高级-A1 最低级/E5 最多 Reporter报告人 Supervisor主管 Name (print) 姓名（印刷体） Name (print) 姓名（印刷体） Signed签名 Signed签名 Incident Potential Matrix Classification 事件潜在风险等级估计 Severity严重性 CONSEQUENCES结果 INCREASING LIKELIHOOD增长可能性 People人员 Assets财产 Environment 环境 Reputation 声誉 A B C D E Never heard of in ….. industry …行业中 从未听过 Heard of in…. industry …行业中 听过 Incident has occurred in our Company我们公司 已经发生 过的事件 Happens several times per year in our Company 我们公司每年发生几次 Happens several times per year in a location 同一场所每年发生几次 0 No health effect/injury无健康影响 /伤害 No damage 无损失 No effect 无影响 No impact 无影响 1 Slight health effect/injury 轻微健康影响/伤害 Slight damage 轻微损失 Slight effect 轻微影响 Slight impact 轻微影响 2 Minor health effect/injury较小健康影响/伤害 Minor damage