新生儿死亡调查表.doc

附件1 医疗保健机构新生儿死亡调查表 请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况 101 编号（按新生儿死亡数排序） □□□ 102 省 市（地） 县（市、区） 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 （1）省级 （2）市（地）级 （3）县（市、区）级 （4）其他 105 填表日期 年 月 日 106 填表人姓名 所在科室 联系电话（加区号） 2．新生儿母亲的基本情况 201 母亲的年龄 周岁 202 母亲文化程度 （1）小学及以下 （2）初中 （3）高中 （4）大专及以上 203 母亲职业 3．新生儿母亲妊娠和分娩情况 题号 调查内容 选项 跳至 301 孕、产次数 孕 次， 产 次 302 既往早产次数 次 303 本次分娩孕周 周 天 304 既往分娩出生缺陷儿 （1）无 （2）有，名称_________ 305 本次妊娠期间 产前检查次数 （1）早孕 次 （2）中孕 次 （3）晚孕 次 306 本次妊娠期间有无 并发症/合并症 （1）有，名称 （2）无 308 307 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。 疾病名称 出现孕周 辅助检查 治疗过程 是否转诊 308 分娩地点 （1）医院名称 （2）家中 （3）途中 309 分娩医院级别 （1）省 （2）市（地） （3）县（市、区） （4）乡（镇） （5）其他 310 分娩方式 （1）阴道自然分娩 （2）产钳、吸引器、臀牵引 （3）剖宫产 （4）其他 311 助产人员 （1）医生 （2）助产士/护士/村接生员 （3）其他人员 312 有无分娩并发症 （1）有 （2）无 401 313 请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。如果内容较多，请另加附页。 疾病名称 发生时间 辅助检查 药物治疗 是否转 诊 儿科医生是否在场 4．新生儿出生时情况 题号 调查内容 选项 跳至 401 出生时间 年 月 日 时 分 402 性别 （1）男 （2）女 （3）不详 403 出生体重 （1） 克 （2）未测 404 胎数 （1）单胎 （2）双胎 （3）三胎及以上 405 阿氏（Apgar） 评分 （1）1’ 分，5’ 分，10’ 分 （2）未评 406 羊水污染 （1）有， I0 II0 III0 （2）无 407 新生儿窒息复苏 （1）有 （2）无 501 408 复苏人员 （1）产科医生 （2）儿科医生 （3）助产士/护士 （4）麻醉师 409 辐射抢救台 （1）使用 （2）未使用 410 请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”） 时间 措施 ~1分钟 ~2分钟 ~3分钟 ~4分钟 ~5分钟 ~10分钟 ~15分钟 ~20分钟 給氧 正压通气 气管插管 胸外按压 肾上腺素 5