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母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、《医疗保健机构简况》 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、《医疗保健机构简况》 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、《医疗保健机构简况》 服务对象 填写要求同4。 6、《医疗保健机构简况》 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、《医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表》 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8、《医疗保健机构开展母婴