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非公有制经济 代表人士信息登记表 姓 名 填 表 时 间 年 月 日 企业名称（盖章） 中共武汉市委统战部 制 2016年9月 填 表 说 明 1. 本表由党委统战部指导评价对象所在企业相关负责人填写，要求内容详实、信息准确，并由评价对象本人签字确认。 2.“家庭主要成员”指配偶和子女。 3.“职工参与保险”一栏，企业实行“五险合一”的只填“五险合一参保情况”即可，未实行“五险合一”的分别填写已参保的险种参保情况。 4.“主要社会职务”指在人大、政协、党派、工商联、光彩会和行业商协会的任职情况，以及在群众团体兼职的情况。 5.“近5年参与光彩事业和社会公益事业情况”，指在光彩会、慈善会、红十字会等公益社会组织，或参与其他公益捐赠的情况。填表人须提供合法有效的捐赠证明，如“××省公益事业捐赠统一票据”、“××单位捐赠实物接收证明”、捐赠证书、捐赠现场图片等资料，连同本表一同提交。 6.“企业经营情况（以上年财务报表为准）”，除按表格要求填写相关内容外，填表人还须提供本公司近三个财务年度审计报告(附资产负债表、现金流量表、损益表等反映公司生产经营活动的主要统计报表)，连同本表一同提交。 7.本表电子版可在“武汉统一战线”网站“站内公告”栏下载。 姓 名 性 别 民 族 出生年月 （ 岁） 年 月 日 国 籍 籍 贯 出生地 户籍 所在地 身份证号 码 政治 面貌 职称 参加工作时间 入党 时间 健康 状况 全 日 制 教 育 学 历 毕业院校 及专业 学 位 在 职 教 育 学 历 毕业院校 及专业 学 位 企业名称 及职务 本人手机号 家 庭 主 要 成 员 关 系 姓 名 年 龄 工 作 单 位 及 职 务 本人简历 主要社会 职务及履职 情况 近5年参与 光彩事业和 社会公益事业情 况 项目内容 （时间、地点、参与单位、受助对象等） 实际捐款捐物金额（万元） 证明人单位、姓名 主要社会荣誉 工商登记注册号或统一社会信用代码 企 业 社 会 保 险 登 记 号 企业通讯地址 邮 编 企业成立时间 秘书姓名 手 机 电子邮箱 传 真 主营业务 主要产品 与服务 企业注册地及登记注册类型 企业经营情况 （以上年财务 报表为准） 注册资金 （万元） 总资产 （万元） 净资产 （万元） 资产负债率 （%） 近三年 经营情况 营业 收入 （万元） 当年当年 上一年上一年 上两年上两年 技术创新 研发 中心 数量 国家级 获科技进步奖数量 国家级 是否被认定为高新技术企业 省 级 省 级 发明专利数量 市县级 市县级 研发费用占销售 收入比例（%） 职工总人数 （人） 大专以上 人数（人） 研究生 人数（人） 中高级职称 人数（人） 职工劳动合同 签订率（%） 企业签订 集体合同情况 □已签 □未签 企 业 党组织情况 成 立 时 间 年 月 □党委 □党总支 □党支部 党 员 人 数 党委(总支或支部) 书 记 企 业 工会组织情况 成 立 时 间 年 月 企 业 团组织情况 成 立 时 间 年 月 □团委 □团总支 □团支部 安 全 生 产 情 况 劳 动 关 系 状 况 环 境 保 护 情 况 是否有纳税 信用级别 最近两年的纳税信用级别 年度 级别 年度 级别 职工社会保险参保率（%） 养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 五险合一 企业基本情况（发展历程、创新能力、企业文化、所获荣誉等） 企业党组织 或行政负责人签字： 评价对象签字： 2