食品流通许可申请书.docVIP

食 品 流 通 许 可 申 请 书 名 称： 王三 申请日期： 2015年7月6日 敬 告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应 承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并 对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当 在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托 代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件应当使用 A4 纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有 疑问，请登录 网站，查询相关内容。  食品流通许可申请表 名 称 王三 经营场所 四川 省(区、市) 凉山州市(地、区) 德昌县 德州镇育才xxx 住 所 四川 省(区、市) 凉山州市(地、区) 德昌 县德州镇育才xxx 负责人 王三 联系 电话 固定电话0834xxx 移动电话139xxxxxx 主体 类型 个体工商户 申请副 本数量 1份 经营 面积 50平方米 产权人 李三 房屋使用 期限 1年 房屋使用 方式 自有□ 租赁□√ 无偿使用□ E-mail 邮政编码 许可 范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □√ 3、批发兼零售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □√ 2、散装食品 □ 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实 性承担责任。 申请人签字（盖章）：李三 指定代表或委托代理人签字： 2015年 7月6日 年 月 日 负 责 人 情 况 登 记 表 姓　 名 ??王三 性?别 男 民　? 族 汉 户籍登记住址 德昌县德州镇xxxxxxxx 身份证件名称及号码 513424xxxxxx 职?务 ? 任免单位 ? 联系电话 固定电话0834xxx 移动电话139xxxx （身份证件复印件粘贴处） 负责人签字：王三　　　　　　　　　2015年7月7 日 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 　? 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：王三 2015年7 月7? 日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第 2 项。  食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表 人员 分类 姓 名 性 别 民 族 户籍登记 住址 身份证件名 称及号码 职 务 食品 安全 专业 技术 人员 王三 男 汉 德昌县德州镇xxxxxxxx 513424xxxxx 姓名 性 别 民 族 户籍登记住址 身份证件名 称及号码 职 务 联系 电话 食品 安全 管理 人员 王三 男 汉 德昌县德州镇xxxxxxxx 513424xxxxx 备注 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并 签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在 的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许 可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章） 确认。 签字（盖章）：王三 2015年7月 7日  指 定（委 托）书 兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办 理 （名称）的食品流通许可申请相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话 移动电话 （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） 指定（委托）人签字或加盖公章：