临床经验教训每日一例-技术分析.docx

临床经验教训每日一例?（第342期）2016-04-08?医学之声1病例一个20多岁的男性患者，因咳嗽、发热在当地诊所以“肺部感染”给予青霉素治疗三天后症状不见好转。所以转到卫生院进行治疗。又使用了头孢哌酮静滴一周，咳嗽症状基本消失，但是体温一直在38℃左右。所以又转到了县级医院治疗。?到县级医院后查体双肺呼吸音清，没有发现其他明显阳性体征。胸片显示肺部无明显感染征象，血象显示：白细胞正常，但嗜酸性粒细胞增多。医生认为是隐性感染所致，也可能是耐药引起，细菌不敏感所致，应该使用含酶抑制剂的抗菌药物治疗，于是改用头孢哌酮舒巴坦治疗。起初体温有所降低，但始终在发烧。在治疗过程中，送细菌室血培养及耐药实验，结果显示是对头孢孟多、氧氟沙星、丁胺卡那霉素敏感，而对青霉素、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星耐药，经请示上级医师后认为：该患者感染可能是混合感染，使用单一药物难以控制，必须联合用药才能控制病情。于是使用头孢孟多和氧氟沙星联合抗感染治疗，刚开始时体温有所下降，但一天后又开始回升。?用药一周后，体温反反复复，始终在发烧。医生感到患者发热很奇怪，属于疑难病例，于是请示医务部要求进行会诊。医务部了解情况后，组织了血液科、呼吸科、普外科、感染科、检验科、临床药学室等科室相关专家进行会诊，大家争论很激烈。有人认为肯定是没有查明原因的感染，需要继续使用敏感的抗感染药物治疗，而感染科、检验科、临床药学室则怀疑不是感染引起。?有人提出会不会是变态反应中的药物热所致？因为变态反应是常见的抗感染药物的不良反应之一。大家建议主管医生回顾患者的发热情况、用药情况、发热特点等，最后大家基本同意可能是药物热所致的观点，遂建议停用药物2～3天，观察体温变化。2天后患者体温开始下降，3天后恢复正常。又结合血象情况，初步诊断患者为药物热引起的发热。又过3天后患者体温一直正常，遂确定是药物热引起的发热成立，患者康复出院。2小编说关于这个药物热，小编曾经写过一篇文章《警惕药物热：很常见，易忽略》，不知道大家读过没？今天小编就这个药物热再说几点药物热是由于患者因使用某些药物而直接或间接引起的发热，关于它发发病机制，大概有如下几点：?为什么会发生药物热？1.药物在制造或使用过程中受到污染?这种药物热与药物本身的药理作用无关，而是在药物的制造和使用过程中污染了微生物，内毒素或其他杂质等外源性致热源所致。最常见的是输液反应。?2.药物的使用方法所致?如静脉给药时引起的静脉炎导致发热，肌注时因局部引发无菌性脓肿导致发热。?3.因药物的药理作用所致?此种发热虽与用药有关，但非药物直接引起，常因药物造成病原体短期内大量死亡或病变组织的迅速崩解，毒素刺激机体而引起发热。如青霉素治疗梅毒。肿瘤患者在化疗过程中由于癌组织的大量破坏，释放出一系列炎性介质和毒素而引起发热。?4. 药物影响体温调节机制所致?如苯丙胺、可卡因等，可直接影响体温调节中枢而引起发热。过量使用甲状腺素时，由于使基础代谢亢进而发热。婴幼儿、极少数成人患者对上述药物耐受性差或在高温环境中使用，有时即使小剂量也能引起药物热。5.某些个体先天性生化代谢缺陷所致?如6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者,使用伯氨喹啉等药物后，可引起溶血性贫血和发热。?6.因药物的过敏反应?患者可伴有皮疹，关节痛，嗜酸性粒细胞增多，哮喘等。哪些常见药物可以引起药物热呢？广义而言，任何药物均可能在制造或使用过程中，由于微生物、内毒素或其它物质等污染而引起用药者发热。尽管非药物本身所致，但却与用药有关。几乎所有药物都能通过这种机制引起药物热。?最为常见的药物：?磺胺类、两性霉素B、青霉素类、博莱霉素、更生霉素、青霉胺、抗组胺药、甲基多巴、苯妥因钠、阿托品、水杨酸类、甲状腺素、肾上腺素等。?较常见的药物：?头孢菌素类、利福平、链霉素、别嘌醇、硫唑嘌呤、西米替丁、丙基硫氧嘧啶、肝素等。?偶见致病药物：?氯霉素、四环素、洋地黄类、胰岛素、中药等。怎么识别药物热？药物热目前没有统一的诊断标准，如果出现下列情况时，我们就应该考虑药物热。?1.典型的药物热总出现在用药后第7-10天，若以前接触过这次所用的药物，则可在用药后数小时内即发现发热，个别病例可短至1小时或长达25天。体温常在37-39℃，也可高达40 ℃以上，可伴有皮疹、关节痛等。?2.应用抗生素后体温一度下降，继续用药，体温再次上升，而找不到原因。?3.原有感染性疾病，应用抗生素后体温反而上升，以前可有同样病史。?4.不能用原有疾病解释，但一般情况良好。?5.停药后体温很快下降。停药后体温在24-48小时内恢复正常，则强烈提示药物热。?药物热怎么处理？?对药物热最好的治疗方法是停用一切可疑药物，补液有利于药物的排泄和退热。重症患者可应用糖皮质激素，对高热或超高热的患者可同时应用物理降温，但对酒精过敏者，禁做酒