腔镜外科护理查房(修改)题库.ppt

腔镜外科护理查房 组员分工： PPT讲解、制作：叶晓 资料收集整理、整合：黄益子 查体：任心梦 患者基本资料 床号：24 姓名：胡万吕? 性别：男? 年龄：67岁? 诊断：胆总管结石，胆囊结石 简要病史 患者2年前在进食油腻食物后在夜间明显出现右上腹绞痛，剧烈，呈持续性，并向肩背部放射，无恶心、呕吐，无发热、寒颤，无皮肤眼白发黄，无反酸、嗳气，无吞咽困难。于当地医院就诊，给予对症治疗后好转。 2年间上述症状反复发作，性质较轻，未予重视。 20天前患者上述症状再发，性质同前，皮肤眼白无黄染，于乐清市第三人民医院住院治疗，给予对症治疗后症状好转。今为求手术治疗，遂来我院就诊，门诊拟“胆总管结石，胆囊结石”收住入院。发病以来，患者神智清，精神可，小便清长，大便黄染，睡眠安，食欲可，体重无明显下降。 外院CT示： 入院时体格检查 T：36.6℃?P：86次/分?R：20次/分?BP：181/79mmHg?，?神智清，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，腹平坦，未见静脉曲张及蜘蛛痣，右上腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾浊音界正常，胆囊无压痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。 既往史 既往有高血压病病史8年，规律口服药物络活喜2.5mg qd 2年，血压波动在180-140/70-95mmHg。慢性前列腺炎4年手术史：40年前行肛瘘手术 药物过敏史：青霉素皮试阳性 辅助检查 2014.9.19心电图：窦性心律、T波改变。 2014.9.19X线（胸部正位片）：心影增大。 2014.9.20B超：脂肪肝、慢性胆囊炎?胆囊结石、胆总管下端结石。 2014.9.20CT：胆囊多发结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石伴胆道扩张、轻度脂肪肝、前列腺增大伴钙化、两肺散在炎性纤维灶。 2014.9.20心超：左室壁增厚、左室舒张功能轻度减退、左房轻度增大、主动脉窦部及升部增宽、轻度主动脉瓣返流 11种戈登形态 健康感知－健康管理型态：患者高血压病病史8年，慢性前列腺炎4年，40年前行肛瘘手术，吸烟15年，饮酒40年，无家族遗传史。 营养－代谢型态：平素食欲可，患病以来体重无明显下降。 代谢型态：患者平素小便清长。 活动－运动型态：患者平时能做一些基本锻炼。 睡眠－休息型态：患者睡眠时间较充足，能很好地入睡。 认知－感知型态：患者沟通无障碍，听力、视力、记忆力均正常，无感知异常。 自我感知－自我概念型态：患者对疾病不是很了解，能配合治疗。 角色－关系型态：患者适应病人角色，家庭和睦，与病友以及医务人员关系融洽。 性－生殖型态：患者22岁结婚，配偶健在，育有2子1女，体健。 压力－应对型态：患者精神可，能适应医院环境，积极配合进行康复治疗，能处理一般生活琐事。 价值－信念型态：患者无宗教信仰，希望早日康复，回归家庭。 病情记录： 09.18 15:10 患者平诊步行入院，查体：神志清，呼吸平稳，腹软，无压痛及反跳痛，医嘱予外护二级，低脂半流饮食，完善三大常规及必要检查， 护理上注意生命体征及腹部体征，心理护理及配合检查。血压偏高，医嘱予硝苯啶1#舌下含服st! 09.19 16:30 患者血压高，医嘱予硝苯啶1#舌下含服st! 09.21 10:00 医嘱拟明日行“腹腔镜胆囊切除术，胆总管探查术”常规术前准备及宣教。 09.22 11:00 术前准备已毕，予留置胃肠减压管，内置55cm，经两 人确认在胃内，予送手术室。 15:40 患者在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术，胆总管切开取 石，T管引流术”，术后神志清，呼吸平稳，腹软，腹部创口外层敷料干燥。各引流管在位，通畅，暂取平卧位，四肢活动自如。 09.23 08:00 今拔除胃肠减压管，无诉恶心呕吐等不适。 08:30 予停吸氧。 09:00 患者呼吸平稳，医嘱予改外护二级，停心电监护。 09.24 08:30 医嘱予改低脂半流饮食。 手术当日情况： 患者于2014年9月22日在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术，胆总管切开取石，T管引流术”，术后神志清，呼吸平稳，腹软，腹部创口外层敷料干燥。各引流管在位，通畅，胃肠减压管内置55cm，排20ml墨绿色液，留置导尿管排200ml黄清尿液，文氏孔无排液，T管排30ml胆汁。尾骶部皮肤完整，暂取平卧位，四肢活动自如。跌倒评分5分，Braden评分4+4+1+4+3+3=19分，ADL评定25分，NRS评分0分。 医嘱：外护一级，禁食，心电监护，3L/分鼻塞吸氧，抗炎、止血、补液等对症支持治疗，护理上注意生命体征、腹部体征及引流情况，保持各引流管的有效