细谈病历中的法律风险防范_0.docVIP

细谈病历中的法律风险防范 　　一、病历及其价值 　　(一)病历 　　“病历”是“病案”的俗称;“病案”名称起源于中国传统医学的病案古学，古称“诊籍”“脉案”“病志”“病史”等，现在俗称“病历”。国外所称“医学记录”(Medical record)“健康记录”(Health record)“病例历史”(Case history)等，都表示医疗案卷或医疗记录。病历，是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料经过归纳、分析、整理而成的记录。因此，病历不仅单纯记录病情，而且也记录了医师对病情的分析、判断、诊断、治疗的过程和对预后的估计等内容。总之，病历是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图标、影像等材料，并经过综合、分析、整理后归档的记录。 　　(二)病历的价值 　　病历既是临床实践工作的总结， 又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用，其作用是由其医学价值和法律价值决定的。 　　病历在临床医学方面主要有以下三个方面的价值： 一是病历最原始的价值是医学资料的收集和保存。它将患者诊疗的信息和过程收集记载于病历这个载体上并加以保存。二是病历最重要的价值是医学资料的传递和共享。现代医学进入工业化时代，病历是串联医疗机构的最重要手段， 直接决定着医疗质量和安全。三是病历最高端的价值是有利于医学思维的训练与养成。病历所记载的信息能体现医务人员的思维逻辑，能为教学科研提供服务。 　　病历在诉讼中具有举足轻重的地位和作用，因而病历的内容、病历的形式、病历的问题、病历的瑕疵在法庭上的作用往往被放大。此时病历所体现的是法律价值：一是病历是证据。其记载了医疗活动的全过程，反映了临床诊疗的措施与规范。对医疗行为是否合法、诊疗行为是否符合规范、医疗行为过程中是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等的判断上都离不开病历， 它是查明纠纷性质，解决医疗纠纷的重要证据。二是病历包含患者的信息和隐私。病历不仅记录着患者的基本信息、病情和身体状况等信息， 还记录着一些不愿为别人所知的“难言之隐”，这些都是患者的隐私，一旦泄露，将引发隐私权争议。 　　二、病历在临床诊疗中的法律风险 　　正因为病历存在上述医学价值和法律价值，医务人员应当按照《病历书写基本规范》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》以及《中华人民共和国执业医师法》等的要求规范化书写病历;如果医务人员不按照要求书写，将会导致引发法律风险。 　　(一)病历记录不规范所引发的风险 　　案例一：梁某因患肝癌到某医院住院治疗，住院期间为了缓解梁某的疼痛症状， 梁某服用了对肝功能有损害作用的止痛药物，其后，梁某的肝功能迅速恶化，最终因抢救无效而死亡。梁某的家属认为医院在对梁某的治疗过程中有过错，多次找到医院协商。由于对有无过错无法达成一致， 梁某的家属向卫生行政部门进行投诉， 卫生行政部门依法委托医学会进行医疗事故鉴定，鉴定结果认为不构成医疗事故。梁某的家属对医疗事故鉴定结果不服， 于是向人民法院提起了民事诉讼。人民法院在审理过程中发现，病历入院记录中多项检查、检验均是补记的，但并没有补记的时间， 由此推定该病历是后来整理后形成的，并不是原始病历。由于先前的医疗事故鉴定意见是依据该病历得出的， 因此认为该结论存在瑕疵，不能作为审理的依据。针对法院的认定，医院虽然不能接受但是却无法提供其他证据证明该病历就是原始病历。最后在法院的主持下，双方达成了调解协议，化解了纠纷。 　　在该案件中， 由于医疗机构提供的病历内容记录不全，记录内容有误，无法说明医疗机构的具体医疗行为是否存在过失， 医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系， 从实体上无法证明待证事实的真伪，人民法院只能根据举证责任的分担，判决医疗机构承担败诉责任。 　　在诊疗活动中， 病历是证明诊疗有无过错最直接、客观的证据。一份记录不完整或记录有错误的“缺陷病历”， 其证明价值会大大降低甚至完全丧失。“缺陷病历”证据价值的丧失和降低，将直接导致医疗机构、医务人员无法证明医疗行为无过错，无法证明医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，根据《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”由此，对于医疗机构来说，病历记录不规范引发了巨大的法律风险。 　　(二)病历书写不及时所引发的风险 　　案例二：患者陈某，女，44 岁，某年5 月4 日下午因“腰部跌伤、疼痛，不能站立活动一小时”住入某市中医院，入院诊断为“L1 椎管狭窄椎体骨折(屈曲型)”。5 月10 日上午，患者在