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解析心电图在急性肺栓塞诊断中的临床价值 　　急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE) 是静脉系统或右侧心腔内栓子阻塞肺动脉的统称。肺栓塞发病急骤，漏诊误诊率高，死亡率高，严重危害人类生命和健康。在美国，肺栓塞在心血管疾病中发病率仅次于冠心病和高血压病，每年发病65~70 万人。肺栓塞临床表现和体征多样，无特异性，早期正确诊断是临床极为关注的问题。肺栓塞大多数基于临床表现而诊断，虽然肺栓塞诊断的检查手段众多，因心电图检查迅捷而有效，对肺栓塞的快速诊断具有不可替代的重要价值。本文通过近年来我院收治的15 例急性肺栓塞患者入院时及溶栓后1 周心电图变化，探讨其在急性肺栓塞诊断中的临床意义。 　　1　资料与方法 　　1.1　研究对象 　　选择2010 年12 月至2014 年10 月期间我院收治的15例急性肺栓塞患者，其中男性10 例，女性5 例，年龄40~81岁，平均年龄57 岁;所有病例均经超声心动图及CT 肺动脉造影共同确诊。其中有下肢静脉血栓病史3 例，慢性阻塞性肺气肿5 例，骨折手术史者3 例，泌尿外科手术史者1 例，脑出血1 例，不明原因者2 例。 　　1.2　研究方法 　　对本院于2010 年12 月至2014 年10 月在本院就诊并住院治疗期间发现有其他原因难以解释的呼吸困难、胸痛、气短、咯血、晕厥及休克等症状，而可疑急性肺栓塞患者15例。所有可疑患者均在症状发作后1h 内进行心电图检查。心电图机使用深圳理邦-400 型12 导联及理邦-300 型3 导联同步心电图仪，标准12 导联及部分右胸导联(V3R、V4R、V5R) 心电图检查。急性肺栓塞入院心电图诊断标准：①心率100~125bpm 对诊断有意义;②完全或不完全性RBBB;③典型的SIQIIITIII ;④ SI、avLgt;1.5mV 或肢体导联振幅君lt;0.5mV; ⑤额面QRS 电轴较发病前右偏20deg;以上，多位于+90deg;~100deg;;⑥ ST 段改变：出现ST 段下降或抬高;⑦ T 波改变：胸导联T 波倒置是急性肺栓塞最常见的改变之一，T 波倒置程度由右向左逐渐变浅;⑧ P 波振幅增加：即“肺型P 波”。在上述8 条改变中有3 条或者更多，并结合临床具有参考意义。见表1。急性肺栓塞溶栓有效的心电图改变：①额面肺栓塞QRS电轴左移;②心脏顺钟向转位减轻或消失;③右束支阻滞消失;④ I、V5、V6 导联S 波变浅;⑤ III 导联Q 波减小或消失、T 波倒置变浅或直立;⑥ V1~3 导联T 波倒置加深或由直立变为倒置;⑦ SV1 加深、RV5、V6 增高;⑧ II、III、avF 导联ST 段回至基线;⑨心率减慢，窦性心动过速等心律失常消失;⑩ RavR 降低至正常。 　　2　结果 　　入院前心电图显示：窦性心动过速13 例;ST-T 改变6例;房性早搏2 例;心房颤动1 例;右束支传导阻滞4 例;典型的SI QIII TIII6 例;肺型P 波5 例;V1~V3T 波倒置13例;V1~V2T 波倒置10 例;V1~V2 ST 段抬高lt;0.1mV4 例;V1~V2ST 段抬高0.1~0.2mV3 例。肺动脉造影显示：双侧肺动脉栓塞8 例，左侧肺动脉栓塞2 例，右侧肺动脉栓塞5 例。溶栓1W 后心电图变化：SI 变浅、QRS 电轴左移、QIII 减小或消失、窦性心动过速、钟向转位、avR 终末R 波等指标阳性率均有所减少。 　　3　讨论 　　急性肺栓塞患者心电图改变与栓子大小、起病缓急有关，心电图正常不能排除急性肺栓塞。急性肺栓塞患者中约9%-26% 心电图完全正常。肺栓塞造成的肺循环障碍低于60% 时心电图可以正常。心电图改变多在急性肺栓塞后即即刻出现，且随病程发展动态演变，数小时至数日内消失，呈一过性、多变性、非特异性，极易误诊为其他疾病，尤其是冠心病、急性心肌梗死。几乎所有有症状的急性肺栓塞患者心电图都会有不同程度的改变。主要由于急性右室扩张、劳损和急性缺氧引起。对于症状严重的急性大块肺梗塞，肺动脉造影、CT 肺动脉造影、核素造影等常难以实施，心电图是最有价值的检查。心电图可以评价急性肺栓塞的严重程度并进行危险分层。右束支阻滞、SIQIIITIII、肺型P 波的出现提示病情较严重，可能为肺动脉主干栓塞;胸导联T 波倒置是判断大面积肺栓塞最好的心电图预测指标;随着胸导联T 波倒置范围的左移，急性肺栓塞的严重程度逐渐增高。另外，心电图演变有助于心电图溶栓疗效的评价。因此应密切联系临床，将发病前后的心电图进行对比诊断分析、动态观察心电图典型、不典型轻微改变对筛选肺栓塞有一定的帮助。有效溶栓治疗以后，胸前导联T 波倒置加深可能是右室