诊断学基础 表6.docVIP

表6-3-8 心脏杂音的特性 杂音特性 要点 杂音特性 要点 最响部位 最响部位 病变 杂音性质 性质 病变 心尖部 二尖瓣（二狭或二闭） 吹风样SM 房室瓣关闭不全 剑突偏左或偏右 三尖瓣（三狭或三闭） 隆隆样、雷鸣样DM 房室瓣狭窄 主动脉瓣区 主动脉瓣狭窄 喷射样SM 动脉瓣狭窄 主动脉瓣2区 主动脉瓣关闭不全 机器样CM 动脉导管未闭 肺动脉瓣区 肺动脉瓣（肺狭/肺闭） 叹气样、泼水样DM 主动脉瓣关闭不全 胸骨左缘3、4肋间 室间隔缺损 乐音样SM或DM IE*、梅毒性主闭 胸骨左缘第3肋间 房间隔缺损 传导方向 传导 局限 胸骨左2肋间及附近 动脉导管未闭 二闭SM，→腋下、左肩胛下角 室缺SM（胸骨左3、4肋间） 出现时期 收缩期杂音（SM）：S1与S2之间； 舒张期杂音（DM）：S2与S1之间 主闭DM，→心尖 二狭DM（心尖部） 连续性杂音（CM）：全心动周期，不为S2隔断； 主狭SM，→右颈部 肺狭SM（胸骨左2肋间） 双期杂音（BM）：收缩期、舒张期分别出现 肺闭DM，→胸骨左3肋间 体位影响 左侧卧位：二狭DM↑ 呼吸影响 深吸气末：右心杂音↑（三尖瓣、肺动脉瓣） 上半身前倾：主闭DM↑ 深呼气末：左心杂音↑（二尖瓣、主动脉瓣） 仰卧位：肺闭DM↑、二闭SM↑、三闭SM↑ 乏氏动作：梗阻型肥厚性心肌病SM↑ 下蹲迅速起立：二闭SM、三闭SM、主闭DM↓ 梗阻型肥厚性心肌病SM↑ 运动影响 运动：二狭DM↑ 注：* IE：感染性心内膜炎 表6-3-9 各瓣膜区常见杂音听诊特点、鉴别要点及临床意义 各瓣膜区杂音 杂音特点 临床意义 鉴别要点 二尖瓣 听诊区 SM 器质性 吹风样、全收缩期、较粗糙、响亮、高调，＞3/6级，向左腋下传导，呼气↑ 二尖瓣关闭不全（风湿性、退行性）、 二尖瓣脱垂、乳头肌功能不全（冠心） ＞3/6级、粗糙、传导 相对性 ＜3/6级、柔和吹风样、传导不明显 相对二尖瓣关闭不全（高心、急性风湿热、扩心及贫血性心脏病时左室） ＜3/6级、柔和 功能性 ≤2/6级、柔和吹风样、不传导 运动、发热、贫血、妊娠、甲亢； 健康人运动后 ≤2/6级、柔和、不传导、可逆 DM 器质性 隆隆样、中晚期、低调而局限、左侧卧位呼气末↑，伴S1↑、开瓣音及舒张期震颤、P2↑伴分裂 二尖瓣狭窄（风湿性，偶可为先天性） 伴S1↑、开瓣音及舒张期震颤，P2↑ 相对性 柔和、舒张中期杂音 二尖瓣开放不良（Austin-Flint杂音）-；瓣膜退变纤维化、钙化 不伴有S1↑、P2↑、开瓣音或震颤 主动脉瓣听诊区 SM 器质性 喷射性、响亮粗糙、向右颈部传导；伴收缩期震颤、收缩早期喷射音、伴A2↓ 主动脉瓣狭窄（风湿性、退行性、先天性） 伴A2↓ 相对性 柔和或粗糙，伴A2↑ 主动脉扩张（主动脉粥样硬化、高血压） 伴A2↑ DM 器质性 叹气样、前倾坐位及呼气末↑，向胸骨下端左侧或心尖部传导，伴A2↓及周围血管征 主动脉瓣关闭不全（风湿性、退行性、梅毒、二叶式主动脉瓣、马方综合征等） 伴A2↓ 主动脉瓣第2听诊区最响 相对性 柔和、时限较短、伴A2↑ 左心室扩张（高血压、升主动脉扩张） 主动脉瓣区最响 三尖瓣 听诊区 SM 相对性 同器质性杂音； 右室明显扩大时可位于心尖 右室扩大和/或右房扩大所致三尖瓣关闭不全（风湿性二狭、肺心、慢性房颤、扩心） 颈静脉搏动及肝脏收缩期搏动 肺动脉瓣听诊区 SM 器质性 喷射性、粗糙、＞3/6级、常伴收缩期震颤，收缩早期喷射音，P2↓ 肺动脉瓣狭窄，多为先天性 喷射性、粗糙、伴P2↓ 相对性 时限短，较柔和，伴P2↑ 相对性肺动脉瓣狭窄（二尖瓣狭窄、房缺） 较柔和、伴P2↑ 功能性 吹风样、柔和、时短、≤2/6级 儿童与青年；发热、贫血、甲亢 生理性多见 DM 相对性 叹气样、柔和、高频、卧位吸气末↑，伴P2↑、传至胸骨左4肋间 相对性肺动脉瓣关闭不全（Graham- Steell 杂音）—二尖瓣狭窄、肺心病等 伴明显肺动脉高压；胸骨左缘2、3肋间隙听到， 胸骨左缘3、4肋间 SM 响亮、粗糙、常伴收缩期震颤，心前区广泛传导，不传左腋下 室间隔缺损 不向左腋下传 粗糙、不向腋下传导 梗阻型肥厚性心肌病 乏氏动作后增强 胸骨右缘第2肋间 CM 连续、粗糙、类机器转动声、，向左锁骨下与左颈部传导、往往掩盖S2，伴连续性震颤 先天性心脏病动脉导管未闭；冠状动-静脉瘘、冠状动脉瘤破裂 常掩盖S2、在胸骨左缘第2肋间及其附近听到 表6-3-10 血管检查常见体征的产生机理及临床意义 体征 表现 产生机理 临床意义 视诊 手背浅静脉充盈↑ 使手背浅静脉充盈消失所需抬高的程度增加 静脉压增高 右心衰、心包炎（渗出性或缩窄性）、上腔静脉梗阻 肝颈静脉反流征阳性 按压病人腹部脐周部位时