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第十一章 器质性精神障碍 器质性精神障碍在临床精神科又称“器质性精神病”，它是各种脑部疾病、躯体疾病和中毒所致精神障碍的总称。脑部的原发性疾病，如脑瘤、脑外伤、脑退行性病变等引起的精神障碍；非脑部疾病引起脑功能障碍而出现的精神障碍；癫痫等均归为器质性精神病之列。精神发育迟滞有时与脑部疾病有关，但不列入器质性精神病；精神活性物质所致的脑功能障碍亦不在此章讨论；同样，各种生化机能紊乱如儿茶酚胺代谢障碍等在不列入本章内容。 本章将围绕器质性精神病症状群展开，重点讨论常见的脑器质性精神障碍的病因、诊断及治疗原则，包括脑退行性病变、脑外伤、脑血管病变伴发的精神障碍及癫痫性精神障碍。 一般概述 （一）基本特征 器质性精神障碍尽管具有丰富的心理病理表现，但其基本特征不外乎两类：一是一些综合征所固定和最主要的特征，包括认知功能障碍如记忆功能障碍、智能及学习功能障碍，或感觉中枢障碍如意识障碍和注意障碍等。二是一些综合征最突出的表现，包括在知觉障碍如幻觉、思维障碍如妄想，心境和情绪方面障碍如抑郁、情绪高涨、焦虑，以及人格和行为的总体形式方面出现改变。这一类综合征与功能性精神障碍相似，如精神病性症状群、抑郁症状群等。 1.器质性精神症状群 （1）痴呆：痴呆是由脑部疾病所致的综合征，具有慢性或进行性的性质，故又有慢性脑综合征之称。累及多种高级皮层功能紊乱包括记忆、思维、定向、理解、计算、学习能力、语言和判断功能。认知功能障碍是痴呆病人突出的症状之一，最显著的症状是学习能力减退，早期多出现遗忘，尤以近记忆障碍为主,有时病人会以虚构来掩饰记忆功能的缺损而常不能发现，晚期可出现时间、人物、地点的定向障碍，痴呆导致智能的明显减退，常常影响病人的日常生活如吃饭穿衣、排泄梳洗。痴呆可继发于多种器质性精神障碍或其中的某些类型，并常常与谵妄同存。注意如果痴呆是唯一诊断，则需提供意识是清晰的证据。 痴呆这一综合征见于退行性病变、脑血管病以及原发或继发地伤害大脑的其他情况。如阿尔采末氏病、多发性梗塞性痴呆、肿瘤、颅脑外伤、各种脑炎、长期尿毒症、肝功能衰竭、酒精或重金属中毒、一氧化碳中毒等。 （2 谵妄： 这是一种病因非特异的综合征，常常是躯体疾病的伴发症，在普通的内外科病房发病率约10—30%，谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为显著特征并同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠—觉醒周期的功能紊乱。包括意识模糊，神志恍惚，注意力不集中，以及对周围环境与事物的清晰度降低。意识障碍有明显的昼轻夜重的节律变化和白天嗜睡而晚上活跃的特点。感知障碍包括感觉过敏、错觉和幻觉也很常见。此综合征因急性起病、病程短暂、病变发展迅速，故又称急性脑综合征。谵妄状态可继发于痴呆或演变为痴呆。 谵妄可见于脑外伤、颅脑感染、全身性感染、代谢紊乱、中毒、癫痫等。 （3）遗忘综合征：又称柯萨可夫综合征，该综合征是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性的认知功能障碍，以近记忆障碍和时间记忆障碍为突出特征。病人常用虚构来填补记忆的空白，并对自己的错构、虚构、既往经历、近期生活事件不能辨认。有实验表明病人的记忆并未完全丧失，可能是受无关记忆的干扰，其回忆能力往往受阻，这种严重的记忆障碍与时间定向障碍有关；同时伴有情感和意志障碍。一般认为这种心理障碍多是由于丘脑后部及附近结构损伤或两侧海马区受损所致。在DSM-3-R的诊断中，遗忘症状群是指短时或长时间的记忆缺损，但不包括发生在谵妄期间的记忆缺损和痴呆病人全面智能下降而导致的记忆能力缺损。 遗忘综合征可见于酗酒、胃癌及持续性呕吐所造成的维生素B1缺乏所致，以及脑血管 病变、脑炎、一氧化碳中毒等。如颅脑损伤的脑挫裂伤时，可造成持续数月的遗忘综合征，脑动脉硬化病人在脑卒中发作以后产生遗忘综合征。 2.局部脑损伤所致的其他精神症状群 （1）额叶症状群：额叶的损伤以性格和行为改变为主，一般统称为人格改变。病人对行为脱抑制、刻板、随便、多言，喜欢开过分的玩笑和恶作剧。病人对自己行为的判断力受损，遇事不考虑后果，易出现性犯罪如露阴行为，在临床上需要与精神分裂症的露阴症状和性变态的露阴癖相鉴别；情绪障碍多表现为欣快，注意力减弱，专门测验可发现抽象推理能力缺乏，病人无自知力。 （2）顶叶症状群：单纯的顶叶损害较少出现精神症状而表现为各种神经心理障碍，往往易与癔症混淆。皮层感觉缺失或减弱和书写不能是主要的临床症状，详细的神经系统检查可以避免误诊的发生。 （3）颞叶症状群：尤其是优势半球的颞叶损伤可伴随智能障碍和神经系统的症状，也可以出现与额叶相似的人格改变，并可引发癫痫发作及增加分裂样精神病的危险性。 （4）枕叶症状群：枕叶损伤可出现复杂的视觉障碍，易误诊为癔症，出现视幻觉，易误诊为非器质性精