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入 院 记 录 姓名：焦来生 职业：农民 性别：男 住址： 民族：汉族 入院日期：2014年1月23日1时 年龄：26岁 记录日期：2014年1月23日1时 籍贯：甘肃安定 病史陈述者：患者本人及家属 婚否：已婚 可靠程度：可靠 发病节气： 主 诉：转移性右下腹痛1天余，加重2小时。 现病史：患者于入院前1天无明显诱因出现脐周隐痛，疼痛发作时呈持续性，恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热。无胸闷、头痛、咳嗽、咳痰、黄疸、腹泻等症状。未引起患者重视。入院前2小时脐周疼痛再次发作并转向右下腹部，且疼痛较以前剧烈，以活动后为著，呈持续性钝痛，休息后症状不缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神欠佳，夜间睡眠欠佳，饮食习惯无变化，大、小便正常，体重无明显增减。 既往史：即往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤史。按免疫程序预防接种。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，否认特殊不良嗜好。 家族遗传史：父母健康，未发现明显家族遗传性疾病。 体 格 检 查 T：36.8℃、 P：90次 /分 R：20次/分、 Bp：128/75mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿，鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；颈部对称，无异常抵抗感，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部体征见专科情况。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧Babinski sign、Hoffmann sign、Chaddock sign、Oppenheim sign、Goden sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 专科情况：腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，肝、脾肋缘下未触及。右下腹麦氏点压痛，反跳痛，未触及局限性包块，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音如常。 辅 助 检 查 检查日期 项目 结果 2014.1.23 WBC 10.30×109/L。 初步诊断： 中