教学查房十二指肠溃疡并大出血.docVIP

ICU教学活动记录表 活动类别 教学查房 主持人 陈天明副主任医师 教研室 ICU教研室 承担科室 ICU 时间 2015年7月15日 地点 ICU病房及办公室 参加人员 本科医师 陈远平医师 轮科医师 林俊锋医师、匡奕亮医师、何凤生医师、钟映明医师 活动目的 通过查房，使所有临床医师掌握十二指肠溃疡的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 病 历 摘 要 基本情况 患者，邹金荣，男，31岁，因“腹痛伴头晕、乏力2天，解黑便5次，呕血3次”入院，住院号：0960101 二、病历特点 1、中年男性，急性病程，急性加重。 2、患者于入院前2天无明显诱因开始出现上腹部疼痛，呈阵发性隐痛，并开始解黑便，伴头晕、乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，于当地门诊治疗（具体不详），疗效欠佳，2天共解5次黑便，每次量约300ml，今天上午突发呕血3次，呈黑色，间中可见少许血红色血压及少许血块，量约1000ml，非喷射状，头晕、乏力症状加重，逐渐出现神志模糊，为求诊治，家人遂送当地医院救治，考虑病情危重，遂转我院急诊科就诊，查BP106/66mmHg，P88次/分，期间再次出现呕血1次，性状同前，量约100ml，并出现昏厥，呼之不应，时长约3min，经加速补液、止血、护胃等处理后，患者意识逐渐恢复，为进一步治疗，拟“上消化道大出血”收住ICU，自起病以来，无大小便失禁，近期无明显变化。 3、平素饥饿时有上腹部隐痛，未予处理；否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病病史，无手术及外伤史，否认药物、食物过敏史,预防接种史不详。 4、查体：BP 130/81mmHg，P 88次/分，R 12次/分，T 36℃，发育正常，急性病面容，神志清，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，甲床稍苍白，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约3.0mm，对光反射灵敏，睑结膜苍白。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸壁未见蜘蛛痣，双侧呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未见弥漫性搏动，无抬举感及震颤，心界不大，心率 102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，上腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音弱，腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。 5、辅查：急诊科查血常规：白细胞 17.4*10E9/L，红细胞4.2*10E12/L，血红蛋白96g/L，红细胞压积 32%，血小板214*10E9/L，中性粒细胞比例 87.6%；凝血功能未见明显异常；生化：尿素氮 10.65mmol/L，肌酐39mmol/L，葡萄糖9.06mmol/L。腹部CT：胆囊结石。 三、初步诊断 1、十二指肠球部溃疡并大出血、失血性休克、失血性贫血； 2、慢性浅表性胃炎； 3、胆囊结石。 分 析 思 考 题 分 析 思 考 题 十二指肠溃疡的概述？ 十二指肠溃疡的病因？ 十二指肠溃疡的临床表现有哪些？ 十二指肠溃疡的检查及其特点？ 如何诊断十二指肠溃疡？ 十二指肠溃疡的并发症有哪些？ 十二指肠溃疡治疗有哪些？ 如何预防十二指肠溃疡？ 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 教 学 查 房 具 体 过 程 病房内 顺序进入病房 听取管床医师汇报病历、同时检查病历 住院医师补充入院后治疗 住院医师进行有重点的体格检查 必要时纠正体检手法和顺序 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结 办公室 （一）就坐，解释查房目的 （二）查房方面 1、讲解重点体检方法。 （1）什么是十二指肠溃疡的“重点查体”？ 【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性消化系统体格检查。 （2）十二指肠溃疡“重点查体”的内容和顺序？ 【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、消化系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。 2、对病历存在问题提出意见：如现病史、消化系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。 3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题 4、提出本次查房的治疗意见，