心源性休克的诊断和治疗.pptVIP

心源性休克的诊断和治疗 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心力衰竭中心 心衰监护病房 张 健 心原性休克 临床定义1 是在心脏充盈压足够大的时候心输出量降低、组织低灌注的综合征(HF导致的终末器官低灌注) - 明显而持续(30 min) 的低血压 SBP 90 mmHg或原有HT患者SBP降幅 ≥60 mmHg。平均动脉压降幅≥30 mmHg - 心指数降低 (2.2 L/min/M2) - 肺毛细血管楔压正常或升高 (15 mmHg) 2Hollenberg Ann Int Med 1999; 131:47-99 1Forrester JS et al 1976; 295:1404-13 3Circulation. 2008;117:686-697 NRMI STEMI Registry1 N=25,311 入选1995.1 - 2004.5的 293,633 STEMI 或新发的LBBB 美国775能够实施 PCI的医院 25,311 (8.6%) pts发展成为CS 心原性休克的频率 JAMA 2005 294:448 NEJM 1991; 325:1117 JACC 1995 26:668 CS 的发生率高 NRMI 注册研究1 Worcester Heart Attack Study2 1975-88 ? 7.5% CS Gusto-13 1995 ? 7.2% CS 病理生理 当左室心肌发生较大面积坏死时，心脏泵功能损害，SV和CO下降 心肌和冠状动脉灌注不良导致心动过速和低血压 LVEDP 增加，降低了冠脉灌注 LV 壁张力增加，增加心肌耗氧量 乳酸堆积，恶化了心肌能量代谢 心源性休克的常见病因 1. 心脏急性病变 (1) 急性心肌梗死 (2) 急性重症心肌炎 (3) 围生期心肌病 (4) 应激性心肌病 (5) 药物所致的心肌损伤，如抗肿瘤药物和毒物等 (6) 急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎或创伤所致急性瓣膜大量返流 2.慢性心脏病急性加重 （1）缺血性心肌病 （2）非缺血性心肌病 （3）瓣膜性心脏病 （4）先天性心脏病 3.终末期心衰 4.急性大块肺栓塞 5.急性心包填塞 心源性休克的诱发因素 1.感染 2.血容量减少。出血如应激性溃疡等、大汗 3.不恰当用药。ACEI、ARB、利尿剂、扩血管药、β受体阻滞剂 4.肠道缺血 5. 心律失常。室速、室颤、快速心室率的房颤或房扑、阵发性室上性心动过速、严重的心动过缓等 症状特点-低血压和组织低灌注 明显而持续(30 min) 的低血压(SBP90 mmHg) 组织低灌注 ① 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹 ② 尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿 ③ 精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、 恐惧和濒死感；SBP70 mmHg时，可出 现精神抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟 钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷 血流动力学特点 心指数（CI）严重降低： （1）在无药物或器械支持的情况下 CI﹤1.8L·min-1·m-2 （2）在有药物或器械支持的情况下 CI﹤2.0-2.2 L·min-1·m-2 心室充盈压不低或升高 左室舒张末压﹥18 mmHg，或 右室舒张末压﹥10～15 mmHg 心源性休克的早期识别 血压低：收缩压正常偏低（90mmHg左右） 心率快：常大于100次/分 呼吸促：常大于30次/分 皮肤冷：早期干冷，进一步加重时变湿冷 精神烦躁：诉周身不适 尿少或无尿：每小时尿量少于20ml 低血氧、代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒 高血钾 心源性休克的晚期表现 血压进行性下降，升压药难以维持 心率由快变慢，易发多种心律失常 呼吸急促伴潮式呼吸 皮肤湿冷、呈花斑样改变 精神淡漠、甚至昏迷 多器官衰竭：急性肾衰、呼衰、肝衰、应激性溃疡、炎症反应综合征和败血症 内环境紊乱：低氧血症、酸碱平衡失调、电解质紊乱 临床监测指标 1、无创监测：症状、血氧、尿量等 2、有创监测：CVP、动脉内血压、漂浮导管等 3、实验室监测：血气分析、肝肾功能监测等 心源性休克的治疗 病因治疗 稳定血流动力学 保护重要脏器功能 维持内环境稳定 防治心律失常 综合支持治疗 心源性休克的病因治疗 急性心包填塞的急诊心包穿刺引流 急性STEMI的血运重建治疗：PCI或CABG 急性肺动脉栓塞的急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗 急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂的急诊手术治疗 血流动力学不稳定的快速心律失常的电复律 稳定血流动力学 - 维持血压