乡镇场街道填报表(康复报表).doc

附表姓名 性 别 男 女 出生日期 年 月 日 民 族 身份证号码 家庭住址 联系方式 宅电 手机 邮政编码 家庭经济状况 低收入家庭 享受城乡居民最低生活保障 诊断医院名称 白内障类型 老年性 先天性 外伤性 糖尿病性 其它 享受医疗保险 情况 享受城镇职工基本医疗享受农村合作医疗 享受医疗救助 享受其它医疗保险无医疗保险 申请人 乡镇（街道）残联初筛意见 县（市、区） 残联意见 备 注 填表人： 审核人： 填表日期填表说明：此表由街道（乡、镇）残联负责填写一式两份，留存一份，一份报县（市、区）残联审核存档备查 ? 性 别 □男 □女 照片 出生日期 年 月 日 民 族 户口类别 □农业 □非农业 家庭住址 ? 联系方式 宅电： 手机： 邮政编码 ? 残疾证号 ? 家庭经济状况 享受城乡居民最低生活保障 低收入家庭 诊断医院名称 ? 残疾级别 □一级 □二级 □三级 □四级 享受医疗 保险情况 享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 定点康复机构 名 称： 申请人理由 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联初筛意见 残联意见 公 章： 审核人： 年 月 日 县（市、区） 残联意见 公 章： 审核人： 年 月 日 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明：此表一式三份，由定点康复机构和县（市、区）残联负责填写，县（市、区）残联留存一份，报地（州、市）残联审核存档一份，一份存入定点康复机构受助肢体残疾人个人康复训练档案。 附表四： 自治区贫困残疾人康复救助关爱工程 贫困聋儿申请审批表 填表单位（公章）： 聋儿姓名 性 别 □男 □女 照片 出生日期 年 月 日 民 族 残疾证号 家长姓名 ? 家长身份证号 ? 联系方式 宅电： 手机： 家庭经济状况 □享受当地城乡居民最低生活保障 □低收入家庭 定点聋儿康复机构 名称 通讯地址 ? 邮政编码 ? 进入机构时间 年 月 日 听力损失情况 左耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 右耳 分贝 □纯音 □脑干 □多频 享受医疗 保险情况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它医疗保险 □无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 乡镇（街道）残联初筛意见 残联意见 公章： 审核人： 年 月 日 地（州、市） 残联审批意见 公章： 审核人： 年 月 日 填表说明：此表由县（市、区）残联填写，一式三份，一份留存，一份报地（州、市）残联留存备查，一份存入定点康复机构受助儿童档案。 附表五： 贫困残疾人康复救助关爱工程 贫困脑瘫儿童救助申请审批表 儿童姓名 性 别 民 族 出生年月 照 片 儿童身份证号 监护人 姓名 ? 工作单位 身份证号 家庭住址 邮政 编码 联系电话 脑瘫类型 □痉挛型 □手足徐动型 □共济失调 □弛缓型 □混合型 是否伴有 其他残疾 □视力 □智力 □听力 □言语 □精神 □多重 家庭经济状况 □低收入家庭 □享受城乡居民最低生活保障线 ? 户口 类别 □农业户 □非农业户 享受医疗 保险情况 □享受城镇职工基本医疗 □享受农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 乡（镇、街道） 残联意见 公 章 年 月 日 县（市、区） 残联意见 公 章 年 月 日 填表说明：此表一式两份，由受助脑瘫儿童监护人及乡（镇、街道）残联填写，留存一份，报县（市、区）残联一份。 附表 性 别 □男 □女 照片 出生日期 年 月 日 民 族 残疾证号 监护人姓名 身份证号码 联系方式 宅电 手 机 家庭经济状况 低收入家庭 享受城乡最低生活保障 家庭住址 ? 通讯地址 ? 邮政编码