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陕 西 省 卫 生 许 可 申 请 表 (国产涉水产品) 申请单位 申请日期 陕西省卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、本表由申请者填写，封面加盖公章。 2、填写时应使用钢笔（水笔）填写或打印，文字要求简练、清楚，不得涂改，同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产、经营范围和种类。 4、所附资料均应使用A4规格纸张打印（使用宋体小四号字，英文用12号字）。 5、所附资料的复印件应由原件复印，复印件应当清晰并与原件完全一致。 6、申请材料根据目录顺序装订成册，并加盖申请单位公章或盖骑缝章。 7、申请表及所附资料一式四份（审批程序完成后，一份留陕西省卫生和计划生育委员会，两份交省卫生监督所备案，一份返还申报单位）。 产品类型 申请单位 法 定 代表人 注册地址 生产单位 生产地址 申请卫生 许可项目 申请单位保证书 本申请表中申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 通讯地址 联系人 邮 编 身 份 证 号 邮 箱 联系 电话 卫生监督机构审查意见 （盖章） 承办人： 年 月 日 卫生行政部门审核意见 （盖章） 承办人： 年 月 日 许可项目 许可证 编 号 陕卫水字（ ）第 号 发证日期 年 月 日 有效期至 年 月 日 备 注 所附资料：（请在□内划“√”） □1、陕西省国产涉及饮用水卫生安全产品卫生许可申请表； 2、； 3、； 4、产品材料及配方；5、生产工艺； 6、；7、； 8、；10、 □11、； □12、生产厂区位置图、生产车间平面布局图； □13、产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明。 □14、可能有助于产品评审的其它资料。 申请单位经办人： 承办监督员： 年 月 日 涉水产品生产能力审核申请表 产 品 名 称 申请单位名称 地 址 生产单位名称 生 产 地 址 邮 编 联 系 人 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章） 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料： 国产产品： 1、申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；2、申请单位法人身份证复印件； 进口产品： 1、在华责任单位的工商营业执照复印件2、生产国（地区）允许生产销售的证明文件；3、在华责任单位授权书；4、委托采封样产品进口报关单 申请者（签名）： 年 月 日 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)： 年 月 日 产品标签、说明书审核备案表 产品名称 申请单位 产品类别 产品性状 包装形状与规格 联系人 电话 标签、说明书申报内容按设计式样附页说明： 共 页 要求须知： 申请者应严格执行《生活饮用水卫生规范》、《涉及饮用水卫生安全产品生产企业卫生规