肺栓塞介入治疗课稿.ppt

肺栓塞介入治疗 海军安庆医院介入放射科 huasy116@163.com 华双一 概述 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）包括肺血栓栓塞（最常见类型）、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。肺栓塞是第三位常见心血管疾病，仅次于冠心病和高血压病 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指血栓堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺栓塞后(2～3d)约10%发生肺组织缺血坏死，称肺梗死 概述 PE血栓绝大多数（70%~90%）来自于下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT），随着锁骨下及颈内静脉穿刺置管↑，上肢DVT ↑，有DVT, 50%~70% 可出现PE PE与DVT是同一种疾病在两个不同发病阶段、不同部位临床表现，统称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE） DVT和PE具有相同危险因素 DVT被认为是PE标志 PE具有很高漏诊率、误诊率（ 70%~80% ）、致残率（慢性肺动脉高压）、死亡率 病理生理 临床表现 73%~90%呼吸困难 70%胸痛 13%~30%咯血 11%~20%晕厥 55%烦躁不安、惊恐、濒死感 呼吸困难、?胸痛、咯血典型三联征＜1/3 临床表现 体征 70%呼吸急促，40~50次/min 30%~40%窦速 11%~16%发绀 43%低热 肺动脉高压和右心衰竭体征 下肢深静脉血栓形成体征（肿胀、沿静脉分布压痛、浅静脉曲张、股青肿、股白肿） 危险因素 Virchow三要素： 血流速度减慢 血液凝固性增高 血管内皮损伤 解剖因素： 左髂静脉受压综合征，DVT好发左下肢 左髂静脉受压综合征 自2008年11月开始，我科23例下肢DVT，右侧3例，双下肢2例，左侧18例 前方右髂总动脉跨越压迫，后方腰骶椎生理前屈推移（前管后椎） 即Cockett综合征或May-Thurner综合征 空间狭小，长期动脉搏动引起静脉慢性组织炎症 DVT好发于左下肢 高某、男、43岁，左下肢肿胀伴疼痛5月入院 辅助检查 血浆D-二聚体是纤维蛋白降解产物，有很高的阴性预测价值，用ELISA法测定＜500ug/L可排除急性PE CT肺血管成像（CTPA），无创、确诊、首选； 超声心动图：右心室功能不全评价、肺动脉压力测定独特价值。快捷、简单、无创，尤其不能搬动行CTPA检查患者 肌钙蛋白(心肌损伤)、B型利钠肽（BNP），反映心室功能不全指标 辅助检查 血气分析检查：肺血管床堵塞15%～20%，PaO2 、PaCO2 、P（A-a）O2 ，呼吸性碱中毒 心电图改变主要是窦速、电轴右偏 深静脉检查：超声、静脉造影 核素肺通气／灌注显像 肺动脉DSA造影：敏感度98 %， 特异度95% ～98%，确诊PE，主要用于介入治疗 预测PE 依据患者“临床表现、危险因素”进行评估，将PE或DVT可能性分为低、中、高三个等级 目的是降低肺栓塞的漏误诊率 强化PE诊断意识，尤其重要 评分的高低结合D-二聚体检测，非常有利于排除低度危险PE，对中高危患者，进行CTPA 日内瓦（Geneva）和韦尔斯（Wells）两种评分系统(危险因素、症状、体征)，有较好预测价值 危险分层 依据低血压或休克、右室功能不全、肌钙蛋白水平 高危肺栓塞 只要出现休克或低血压，无论是否有右心功能不全和心肌损伤，早期死亡风险15% 中危肺栓塞 右心功能不全或心肌损伤的指标至少有一个阳性，早期死亡风险3%～15% 低危肺栓塞 右心功能不全或心肌损伤的指标都为阴性，早期死亡风险3% 治 疗  一般治疗 卧床休息、吸氧（面罩、鼻塞）、止痛、心电监护 纠正休克和心衰等急救治疗 低血压、休克标准是指收缩压＜90mmHg，或较基础血压下降40mmHg，持续15min 抗凝治疗 PE基本治疗，禁忌证为有活动性脏器出血 肝素(UFH)，抗凝血酶Ⅲ ，APTT调整，要求基础值1.5~2.5倍，快速足量、24h达到，通常静脉首剂80u/kg，随后18u/kg.h维持（Raschke方案），拮抗药鱼精蛋白，高危PE，主张使用肝素；引起约5%患者PLT减少 低分子肝素（LMWH），抗凝血酶Ⅲ 、ⅹa活性 华法林与肝素重叠使用4～5d后单独使用，INR在2～3。华法林抗凝至少6月，危险因素长期存在则需长期抗凝。INR达到4时有自发出血倾向，减少INR值=0.4+3.1×华法林减少的%。拮抗药物vitk1，1/4片调整，连续2次达标，INR一次/月 溶栓治疗 快速增加肺血