劳工保险老年给付差额申请书及给付收据-劳工保险局.doc

勞工保險老年給付差額申請書及給付收據 受理 編號 號 填表日期 年 月 日 （填表前請詳閱背面注意事項） 被保險人　　　　　　　　（出生日期：　　年　　月　　日，身分證統一編號： □□□□□□□□□□）於請領老年年金給付期間死亡，遺有同一順序受益人共　　人，經各受益人同意，依勞工保險條例第63條之1第2項規定，選擇「一次請領老年給付，扣除已領年金給付總額之差額」，請　貴局將給付金額，依下述指定方式匯入具領人帳戶。如有於被保險人死亡後匯入其帳戶之年金給付，由具領人承領。另尚有未具名之其他同一順序受益人主張其應領權利時，由各具領人負責分與之，與　貴局無關。若有溢領之保險給付，亦同意　貴局可逕自具領人得領取之保險給付中扣除繳還。 ※ 請擇一勾選具領方式，並檢附具領人存簿封面影本浮貼於背面： 1.□請將應領給付金額匯入_______________帳戶。 2.□請將應領給付金額平均分別匯入各具領人帳戶。 具領人姓名 金 額 匯入郵局存簿帳戶 匯入金融機構存簿帳戶 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□□□□□□□□□ 局號：□□□□□□-□ 帳號：□□□□□□-□ 總代號：□□□ 分支代號：□□□□ 帳號：□□□□□□□□□□