代谢性罕见疾病营养谘询费-卫生福利部国民健康署.docVIP

代謝性罕見疾病營養諮詢費 罕見疾病營養諮詢補助申請流程圖 補助代謝性罕見疾病營養諮詢費 個案紀錄單 【本經費由菸品健康福利捐支應】 個案資料 個案姓名：　　　　　　 性別：□男 □女　身分證號： 出生日期：民國 　年 　 月　 日(實足年齡： 歲 月) 身分別：□一般 □已歸化本國籍之新移民（原生國籍： ） □原住民 戶籍地址： 現居地址：□同上 聯絡電話（家）：　　　 　　（公）：　 　　　（手機）： 目前就診醫院： 診治醫師： 病歷號碼： 疾病診斷： 家庭類別：□一般 □中低收入戶 □低收入戶； 中、低收入戶核定日期： 年 月 日 核定文號： 字第 號 個案【或家屬】簽章： 與個案關係： 申請日期：民國　　年　　月　　日 以下請醫療院所填寫 申請醫療機構： 營養諮詢日期： 年 月 日 時 分 至 時 分 營養諮詢項目： 申請營養諮詢費用：新台幣 250元 （本項未向病人收費） 預約下次諮詢日期： 年 月 日 營養師簽章：　　　　　　　　 個案【或家屬】簽章： 聯絡電話： 備註：當年度首次申請個案請檢附：1.罕見疾病個案報告單2.診療醫院醫師開立之飲食指導會診單或營養諮詢單，連同此個案國民健康署委託罕見疾病個案報告單 （請以正楷書寫） 通報日期： 年 月 日 個案姓名 出生日期  年 月 日 確定診斷日期 □一般□原住民□外籍人士 □已歸化本國籍之外籍配偶 國籍別 個案聯絡 電 話 手 機 宅（ ） 戶籍所在 地 址 現住地址來診原因 主訴及症狀（C.C.( Symptom） 主要病徵（Sign） 主要檢 驗結果 診斷名稱 ICD-9-CM編碼 （英文） ICD-10-CM編碼 治療情形及建議 專業人員 訪視 （請勾選） 診療醫院（全銜） 診斷醫師 單位 聯絡 □同診斷醫師 聯絡人 電子信箱 註： 本報告單正本第一聯由診療醫院留存，第二聯請倂個案病歷摘要及相關檢驗報告，掛號寄至國民健康署委託之罕病醫療補助專案辦公室（（220）新北市板橋區文化路二段242號2樓）。通報相關聯絡人資料：許沛昇先生，電話：（02）2253-6066，傳真：（02）2253-6966，E-mail：raredisease@hpa.gov.tw。 「罕見疾病防治及藥物法」第七條：「醫事人員發現罹患罕見疾病之病人或因而致死者，應向中央主管機關報告」。另「罕見疾病防治及藥物法施行細則」第五條：「依本法第七條規定負有報告義務之醫事人員，應於發現罕見疾病病患或屍體之日起一個月內，向中央主管機關陳報」。 　 　醫院　　年　月　申請罕見疾病醫療補助彙總表 國內檢驗□營養諮詢費□健保未給付醫療補助 【本經費由菸品健康福利捐支應】 頁數：第　頁，共　頁﹔受理日期： 年 月 日；受理文號： 字第 號。 編號 姓　名 診斷疾病名稱（英文） 申請補助金額 總 計 本頁面之醫療費用申請補助總額：　　佰　　拾　　萬　　仟　　佰　　拾 元　整 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 36助民間 團體辦理 結直腸癌 宣導計畫 營養諮詢費用補助 附錄2-1 營養諮詢費用補助 附錄2-2 健保未給付醫療費用補助 附錄4-7 10版 第4頁，共5頁 註： 1.各費用欄僅列申請數即可。 2.依據「罕