外籍配偶照顾辅导基金补助计画执行情形自评表.doc

外籍配偶照顧輔導基金補助計畫執行情形自評表 接受補助單位： 計 畫 名 稱： 第一部分、基本資料（含機關資料及當年度執行計畫內容） 一、機關資料 機關名稱 地址 地址 開始辦理 年 負責本案之專職人員： 人職人員： 人 聯絡人 姓名 職稱 電話 傳真 電子信箱 二、當年度執行計畫內容（檢附如後） 第二部分、評核表（政府機關） 評核項目 參考指標 配分 執行概況 自評分數 佐證資料 一、計畫執行（5分） (二)是否於原核定計畫之執行期間及預定進度執行 5 二、（5分） (一) 3 (二)是否依規定監督民間團體辦理補助計畫之進行 4 (三)專戶存款收支保管 5 (四)是否依政府採購法規定辦理採購 (五)購置財物之維護 (六)經費支用內容是否與核定計畫相符 (七)賸餘款及 2 三、行政管理 （1分） (二)相關報告是否符合規定 3 (三)是否責成專人督導或管理相關業務 3 四、（分） (二)計畫所支成本是否符合比例原則 10 (三)是否研提相關改進或建議方案 10 (四)是否建立回饋機制(如申訴管道、滿意度調查、志工服務等) 10 (五)其他附加效益 5 合 計 外籍配偶照顧輔導基金補助計畫執行情形自評表 接受補助單位： 計 畫 名 稱： 第一部分、基本資料（含單位資料及當年度執行計畫內容） 一、單位資料 單位名稱 負責人姓名 成立日期 　　　年　　　月　　　日 登記或許可機關 登記或許可字號 地址 地址 單位專長及服務項目 開始辦理 年 (一)單位專職人員： 人，職人員： 人職人員： 人，職人員： 人 聯絡人 姓名 職稱 電話 傳真 電子信箱 二、當年度執行計畫內容（檢附如後） 第二部分、評核表（民間團體） 評核項目 參考指標 配分 執行概況 自評分數 佐證資料 一、計畫執行（5分） (二)是否於原核定計畫之執行期間及預定進度執行 5 二、（5分） ()專戶存款收支保管 5 (二)是否依政府採購法規定辦理採購 (三)購置財物之維護 (四)經費支用內容是否與核定計畫相符 (五)賸餘款及 5 三、行政管理 （1分） (二)相關報告是否符合規定 3 (三)是否責成專人督導或管理相關業務 3 四、（分） (二)計畫所支成本是否符合比例原則 10 (三)是否研提相關改進或建議方案 10 (四)是否建立回饋機制(如申訴管道、滿意度調查、志工服務等) 10 (五)其他附加效益 5 合 計 1 附件一（民間團體） 附件一（政府機關）