4.23病历(案管理与持改进)续改进).docVIP

4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 评定标准 支撑文件名 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 C 设置病案科/室 1.设置病案科/室的要求 病案室管理工作制度 3.医院病案室设备清单 4.关于成立《病案管理管理委员会》通知 5.病案室防护制度 6.《医疗机构病历管理规定》 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%. 有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室病案（室）。 配设计算机系统等相应的设备、设备。 B 符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 A 符合“B”，并 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 非相关专业的人员＜20%。 4.23.1.1目录 4.23.1.2目录 4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 评价标准 支撑文件名 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 C 有病案工作制度和人员岗位职责。 1.病案室工作制度 信息科科长职责 3.病案管理员职责 4.病案室的规章制度 5.人员的培训计划 6.病案人员专业培训记录表 7.职能部门督查及持续改进记录本 有病案工作流程。 工作人员知晓本岗位职责和履行要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 B 符合“C”，并 有人员培训的规划。 有参加病案专业继续教育的记录。 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 A 符合“B”，并 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 3.23.2.1目录 4.23.2.1按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 评价标准 支撑文件名 4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求病历记录。 C 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 1.门诊病历 病历书写制度 入院记录 培训记录 培训考试题 6.培训考试成绩单 7.培训照片 8.职能部门督查及持续改进记录表 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。 住院患者的姓名索引： 患者个人的基本信息。 项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 B 符合“C”，并 每一位医师知晓有关病历书写的要求。 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 A 符合“B”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 4.23.2.2目录 4.23.2.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 评价标准 支撑文件名 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 C 对门诊、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 门诊逐日登记本 病历书写制度 门诊病历复印件 医生工作站截图 医生站查询界面截图 病历评分表复印件 科室病历质控考核 8.医务科对病历质量督导记录复印件 为急诊留观患者建立病历。 急诊病人的病历按照住院病历规定执行。 建立医师工作站，有处方及检查化验报告单等查询功能。 B 符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。