感染症患者医疗费公费负担申请书-高崎市.doc

様式第4-1号 　　　　　　　　　　感染症患者医療費公費負担申請書　記入例 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成２６年　３月　３１日 （あて先）高崎市長 　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律　　　　　　　　　　の規定により医療費公費負担を申請します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の氏名　　　高崎　太郎　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の住所　高崎市○町１１－１　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者の電話番号 ０２７（○○）××× 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者との関係　　　本　人　　　　　　　　　 患者の氏名 高崎　太郎 性別 男?女 生年月日 昭和38年 11月 11日 住　　　所 高崎市○町１１－１ 保険者等 の種別 健保（本人?家族）　国保（一般?退職本人?退職家族） 生保（保護受給中?保護申請中）　　その他（　　　　　　　　） 高齢者の医療の確保に関する法律による医療の受給資格 有　?　無 年　　月から ※ １　診断書（裏面）の提出をお願いします。 ※ ２　診査に要するエックス線検査及びＣＴ検査等の検査データの添付をお願いします 今回の申請にあたり、下記の理由により自己負担額が２万円となることに同意します。つきましては、所得税額の証明書類等の提出を省略します。 １　世帯の所得税額が１４７万円を超えるため ２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） （どちらかに○） 氏名（自署） 診　　断　　書 病　名 1．肺結核 2． 　　　3． 合併症 1 じん肺　　2 糖尿病 3 非結核性抗酸菌症 4 低肺機能 5 肝機能障害 6 高血圧症 7 その他（ ） 医療の種類 化学療法 1 初回治療 2 再治療 3 継続 1 抗結核薬　　（　　2　　）剤使用 　　 ＩＮＨ　 ＲＦＰ 　ＳＭ 　 ＥＢ　 ＫＭ　 　　　　 ※このうち局所療法に用いるもの 　 ＴＨ 　 ＥＶＭ 　ＰＺＡ　 ＰＡＳ 　ＣＳ　ＲＢＴ （　　　　　　　　　　 　） 2 副腎皮質ホルモン剤　　薬品名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 医療開始予定年月日 　　　平成２６年　　１月　２０日 入　院　年　月　日 　　　平成２６年　　１月　２０日 外科的療法 1 肺結核 １　肺虚脱療法（　　　　　　）　２　空洞直達療法（　　　　　　）　３　肺切除術（　　　　　） 2 結核性膿胸 4　その他 3 骨関節結核 骨関節結核装具療法 手術予定年月日 　　　　　　　　年　　　月　　　日 収　　　　　容 　　　　　　　日間（術前　　　　日間、術後　　　　日間） 現　　　症 胸部Ｘ線写真略図 平成 ２６年 ３月 ２０ 日 撮 影 　学　会　分　類 その他の所見（肺外結核の場合は、そのエックス線写真など） ※申請は、当該診査の参考となるエックス線検査及びＣＴ検査等フィルムの添付をお願いします。 病 側：ｒ　ｌ　ｂ 性 状：０　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ Ⅳ　Ⅴ Ｈ　pl　Ｏp 拡がり：１　２　３ 検査 菌所見 検体採取 種　類 塗　抹 培　養 備　考 ※ 種類　1：喀痰　　　2:吸引痰　　　3：胃液　　　 　　　 　 4：喉頭粘液　　　　5：気管支洗浄液　　　 6：尿　　7：膿　　8：穿刺液（　　　　　） 9：組織　　10：その他（　　　　） ☆　検査中、非結核性抗酸菌、PCR等で検出の場合は、　その旨を考欄に記入してください。 ☆　過去６か月間に行ったものを記入してください。 Ｈ26年2月5日 1 G8 号 ＋ PCR(+) Ｈ26年2月 20日 1 G7 号 ＋ Ｈ26年3月5日 1 G3 号 検査中 Ｈ26年3月 20日 1 0 号 検査中 年 月 日 号 個 年 月 日 号 個 菌陰性化 　　　　　　　　年　　　　月　　　　日 　　　 薬剤耐性検　　査 薬剤 　治療開始時　H26年 1月 20日実施） 　　　最　　新（ 年 月 日実施） ＩＮＨ 0.2 mcg/ml（ 完?不完?感 ） mcg/ml（ 完?不完?感 ） ＲＦＰ 40